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Full text of "Abcès froids et tuberculose osseuse"

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MEDICAL LIBRARY 




HISTORICAL 
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COLLECTION OF 




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ABCÈS FROIDS 



TUBERCULOSE OSSEUSE 



Le D r LANNELONGUE 

CHIRURGIEN DE L ' H P I T A L TROUSSEAU 
AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS 



Avec figures dans le texte et 12 planches 
en chromolithographie 



PARIS 



ASSELIN ET G ir , LIBRAIRES DE LA FACULTE DE MEDECINE 

PLACE DE l'ÉCOLE-DE-MÉDECINE 
1881 



INTRODUCTION 



Je dois répondre dès l'abord à une question fort naturelle 
qu'on doit se poser en voyant le titre de ce travail : abcès 
froids et tuberculose osseuse. Dans quel but ces deux choses 
sont-elles associées? Pourquoi n'est-il pas fait de chacune d'elles 
une étude à part? 

La réponse peut être fort courte et se résumer en deux lignes : 
L'abcès froid est une tumeur tuberculeuse dès l'origine comme 
plus tard. En second lieu, l'affection tuberculeuse des os se 
complique presque toujours de suppurations : ces suppurations 
sont des abcès froids. Le contenu est identique de part et 
d'autre; la paroi a pour caractère exclusif dans les deux cas le 
même élément d'appréciation : le follicule ou le nodule tuber- 
culeux. 11 en résulte une identité de nature qui rend obliga- 
toire le rapprochement que j'ai fait. Si l'on voulait se conformer 
aux règles d'une logique sévère, on devrait donc désormais 
appeler tuberculeuses ces collections d'une physionomie propre 
et d'allures toutes spéciales. La donnée d'étiologie trouverait 
ainsi Une satisfaction plus complète. Nous nous servirons éga- 
lement de ces expressions tout en ne rejetant pas d'une manière 
absolue les termes consacrés par l'usage et la tradition. 

D'autres raisons encore, différentes de celles que nous ve- 



II INTRODUCTION. 

nons d'énoncer, légitiment d'une manière aussi pressante le 
rapprochement de ces états pathologiques qui ne sont dissem- 
blables qu'en apparence. Ce sont des considérations qui doivent 
contribuer à éclairer la nature du groupe des affections chro- 
niques des os, dites scrofuleuses. 

Malgré leur fréquence extrême, ces affections présentent de 
telles difficultés d'interprétation, soit au lit du malade, soit 
à l'amphithéâtre, qu'on éprouve souvent le plus grand em- 
barras à leur donner une solution satisfaisante. Ce n'est pour- 
tant pas faute d'avoir été l'objet de préoccupations et d'études 
sérieuses. 

L'affection tuberculeuse des os, connue dans presque tous les 
temps, puisque Galien en faisait une cause des gibbosités de 
l'épine, ne devait cependant prendre sa véritable place dans le 
cadre nosologique que vers la première moitié de ce siècle ; 
c'est à Delpech que revient la gloire d'avoir à la fois soulevé la 
question et d'en avoir posé les points les plus saillants : une 
courte citation suffira pour montrer l'importance qu'il lui accor- 
dait et le rôle presque ignoré avant lui, qu'il lui faisait jouer (1). 
« Dans le lieu où existe un tubercule consistant et solide, le 
« tissu de l'organe primitif a disparu... ; dans un os on peut se 
« convaincre qu'il y a une véritable perte de substance ; en 
« effet, il existe une excavation profonde dans l'os sans tumé- 
« faction équivalente k l'extérieur. » Et plus loin, Delpech 
ajoute : « Un examen plus attentif démontre que les tubercules 
<( développés, soit à la surface des vertèbres, soit dans les fibro- 
« cartilages intermédiaires, soit dans le centre même de la 
« substance osseuse, sont la véritable cause du ramollissement 
« osseux et de la destruction successive des corps des vertèbres. 
« On a trouvé les tubercules à diverses époques de la maladie, 

(1) Delpecli, Maladies réputées chirurgicales, t. III, p. 631. 1816. 



INTRODUCTION. III 

« situés à diverses profondeurs dans le tissu vertébral, dans les 
« parties molles environnantes ; on les a trouvés à différentes 
« époques de leur durée et dans les états variés sous lesquels ils 
« se présentent. » 

11 restait cependant à faire pour les os ce que Bayle et Laënnec 
\enaient de faire pour le poumon. Ce fut l'œuvre deNélaton, et 
sa thèse de doctorat est le premier et le plus important travail 
didactique entrepris sur ce sujet. Un mémoire important de 
Nichet, de Lyon, sur la nature et le traitement du mal vertébral 
de Pott, avait précédé de deux ans la thèse de Nélaton. De nou- 
velles publications la suivirent qui eurent surtout pour but de 
compléter les données anatomo-pathologiques mises en lumière 
par les auteurs précédents ; nous les citerons dans le cours de la 
description. Mais il restait une lacune clinique importante ; ce 
n'était que par exception, et presque uniquement d'ailleurs, dans 
la 'colonne vertébrale, qu'on rapportait sur le malade les dé- 
sordres produits à l'évolution tuberculeuse ; en un mot, on n'a- 
vait établi que d'une façon incomplète l'expression symptoma- 
tique de la tuberculose osseuse. Cette vérité est si évidente que 
si on ne trouvait pas dans d'autres organes, dans le poumon 
surtout, d'autres marques de la tuberculose, on rejetait volon- 
tiers, faute de plus amples preuves, l'origine tuberculeuse de l'af- 
fection des os. Et, comme l'observation du malade était insuffi- 
sante, on s'en rapportait à l'anatomie pathologique qui ne se 
présentait pas toujours avec les mêmes résultats. C'est qu'en 
effet, elle n'envisageait d'habitude que des lésions ultimes dans 
lesquelles la lésion primitive avait disparu, ou était rendue 
méconnaissable par un travail de transformation et de des- 
truction, auquel s'ajoutaient encore d'autres éléments qui la 
rendaient plus complexe. Sans doute une mort accidentelle ou 
causée par des complications étrangères permettait quelquefois 
de trouver le mal à son début ; mais, même à cette période, il est 



IV INTRODUCTION. 

souvent difficile sans le concours de l'histologie d'en connaître 
la véritable nature. D'ailleurs, un petit nombre de faits eût été 
insuffisant pour justifier une théorie se présentant avec un cer- 
tain caractère de généralité. 

A plus forte raison ne pourrait-on formuler de conclusion en 
présence de désordres multiples et complexes. Les lésions ini- 
tiales ayant disparu, on ne trouve plus alors qu'une série d'états 
anatomiques d'apparences très différentes où on n'aperçoit pas 
ce lien unissant qui permet d'en embrasser tous les effets. Que 
l'on prenne un mal de Pott dans lequel une vaste caverne a pris 
la place de plusieurs corps vertébraux, que l'on prenne une 
coxalgie ancienne dans laquelle la tète du fémur est réduite 
presque à rien par ce qu'on est convenu d'appeler la carie : en 
quoi peut-on trouver, dans l'examen de ce qui est, la raison de 
ce qui a existé ? La caverne osseuse du mal de Pott a pour limite 
un os condensé ou raréfié, de nouvelles productions osseuses 
sont irrégulièrement jetées autour de la partie détruite ; de 
même, dans cette tête du fémur on ne trouve plus que de grands 
espaces aréolaires à l'état d'ulcérations et remplis par des fon- 
gosités, de la moelle jaune ou gélatineuse ou une sanie qui n'a 
plus rien de comparable à la moelle proprement dite. 

On chercherait inutilement la lésion primitive dans ces deux 
typesj elle a disparu pour céder la place à de nouveaux désor- 
dres dont elle a été cependant la cause provocatrice, mais qu'on 
ne peut lui rapporter qu'à la condition de les trouver groupés 
dans un certain ordre : cet ordre, nous l'indiquerons plus loin. 

Il est vrai que, si l'on prenait soin de faire des fouilles sur 
d'autres points du squelette, sur des os sains en apparence, on 
mettrait quelquefois à découvert cette lésion primitive ; mais on 
néglige ces recherches d'habitude ; de là, la nécessité de re- 
courir à une autre méthode d'investigation pour arriver à la so- 
lution du problème. Cette méthode consiste à faire un examen 



INTRODUCTION. V 

approfondi des altérations subies par les parties molles voisines 
où apparaissent et se forment, par un mécanisme particulier, 
ces suppurations qui n'ont pas d'analogie avec les suppurations 
inflammatoires ordinaires. On n'a pas suffisamment insisté sur 
ce point, que les lésions osseuses ne restent d'habitude qu'un 
certain temps confinées dans l'enceinte de l'os ; et il arrive en 
général, à une époque plus ou moins éloignée, que ces parties 
se trouvent envahies. 

Comment se fait cette propagation des parties dures aux 
parties molles et quelle en est la nature : tel est le point sur le- 
quel il convient d'autant mieux d'être fixé, que, s'il est insigni- 
fiant et sans importance, il ne changera pas les données acquises ; 
mais il mérite au contraire la plus grande attention s'il vient 
révéler un fait nouveau quel qu'il soit ; il acquiert alors une 
portée qu'on ne saurait lui contester. L'examen est au surplus 
facile, car les phénomènes se passent dans des parties accessibles, 
à la surface d'un os, et l'on trouve à chaque instant sur le ma- 
lade l'occasion de choisir le cas que l'on veut observer. Mais ce 
n'est que par l'inspection microscopique que l'on peut établir 
la nature du travail qui s'accomplit. Déjà Robin (1) avait mieux 
fait connaître certains états de l'affection tuberculeuse des ver- 
tèbres ; quelques années plus tard Ranvier (2) étudie avec soin 
les granulations tuberculeuses du tissu osseux, et il fait cette 
remarque importante : Les granulations tuberculeuses, même 
réunies en îlots, occupent des surfaces étendues de la moelle 
sans qu'on en puisse soupçonner l'existence autrement que par 
une légère décoloration de ce tissu ; ce n'est, en un mot, 
qu'avec le microscope qu'on en peut affirmer la présence. Au 
surplus, il n'était question jusqu'alors que de la granulation 

(1) Robin (Ch.), in Gonzalez Echeverria. Sur la nature des affections dites tuber- 
culeuses des vertèbres. Thèse, Paris, 1860. 

(2) Ranvier, Tubercules du tissu osseux (Archives de physiologie normale et pa- 
thologique, 1868, p. 87). 



VI INTRODUCTION. 

grise demi-transparente ou opaque de Laënnec, ce produit en 
quelque sorte essentiel de la tuberculose. Des recherches plus ré- 
centes deFriedlander,Kôster, Charcot,Brissaud, Grancher,Ma- 
lassez, Kiener, Martin, ont singulièrement agrandi le champ de 
la tuberculose par la découverte d'un tubercule type plus élémen- 
taire que la granulation de Laënnec. De telle sorte que, si on est 
aujourd'hui encore loin delà vérité sur ce point, on est du moins 
engagé sur sa trace. Ce tubercule élémentaire que Friedlander 
avait décrit dans le lupus, Kôster le rencontre dans les bour- 
geons charnus d'un certain nombre de tumeurs blanches. Par- 
tant de la même conception, Brissaud et Josias établissent un 
peu plus tard la nature tuberculeuse des gommes scrofuleuses. 
C'est à la même époque que je me livrais à l'étude des abcès 
froids. Après les avoir considérés dans leur état simple et dé- 
gagé de toute autre connexion, je lésai suivis dans leurs rapports 
avec les affections chroniques des os. Ils s'y rattachent souvent 
par le lien le plus direct ; ils n'apparaissent dans d'autres cir- 
constances que pour venir témoigner de la nature même de ces 
affections. — Par la méthode dont je me suis servi j'ai pu 
recueillir un grand nombre de faits, procéder à beaucoup 
d'examens, et arriver ainsi à un travail d'ensemble qui n'avait 
pas encore été fait. 

Ce mémoire se compose de trois parties. Une première com- 
prend l'étude anatomo-pathologique et clinique des abcès froids 
proprement dits ; une seconde partie s'adresse aux abcès qui 
apparaissent dans le cours des affections chroniques des os et 
qui n'ont aucun rapport anatomique avec ces affections ; elle 
sert de transition naturelle entre la première et la troisième di- 
vision du mémoire. La troisième partie enfin s'occupe de la tu- 
berculose osseuse et des suppurations qui en dépendent. Les 
observations qui forment la base de ce travail ont été recueillies 
chez de jeunes sujets jusqu'à l'âge de quinze ans. 



PREMIÈRE PARTIE 

ABCÈS FROIDS PROPREMENT DITS OU ABCÈS 
TUBERCULEUX 



La distinction établie entre les abcès froids et les abcès 
chauds est de date très ancienne; et, bien qu'à diverses époques 
il existât sur la formation du pus des opinions qui n'étaient 
fondées sur aucune sévérité de jugement, néanmoins la dé- 
marcation entre ces deux variétés d'abcès était tellement ac- 
centuée qu'elle était depuis longtemps nettement formulée. On 
trouvait d'une part des phénomènes préalables, ceux de l'in- 
flammation ; de l'autre, l'absence de toute réaction locale rap- 
pelant de près ou de loin un acte inflammatoire. Aussi les 
définitions de l'abcès froid sont-elles toutes analogues et 
indiquent-elles ce fait. Une seule, croyons-nous, fait exception; 
c'est celle de Royer (1), qui a défini l'abcès de la manière sui- 
vante : « Cet abcès résulte de la fonte purulente d'une tumeur 
dans laquelle les symptômes qui caractérisent l'inflammation 
n'ont pas été marqués , surtout au commencement de la 
maladie. » Ainsi Royer constatait la présence d'une tumeur 
primitive , mais il ignorait quelle était la nature de cet 
engorgement préalable ; et, à l'époque où il vivait, il ne 
lui eût été guère possible d'être éclairé sur ce dernier point. 
Au surplus, il est, probable que Royer, comme les auteurs qui 

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 3 e édition, t. I", p. 70. 



8 ABCÈS KROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 

ont suivi, considérait cet engorgement uniquement comme 
un état préparatoire à la formation du pus. Cela nous paraît si 
vrai que Thompson déclare que l'inertie des abcès froids n'est 
pas aussi grande qu'on le pense, et qu'on y trouve quelques 
phénomènes inflammatoires, un peu de douleur, un peu de 
chaleur locales. C'était en définitive accepter l'opinion dé- 
fendue par Hunter (1) et émise avant lui par Simpson, Mor- 
gan, etc., qui considère le pus comme un produit de sécrétion 
d'une surface enflammée. En un mot, si le fait révélé à Boyer 
par l'observation pure, la constaiation d'une tumeur anté- 
rieure, n'était pas une pseudo-membrane sécrétant le pus, 
ce fait n'avait plus aucun sens. 

Cette dernière opinion fut soutenue par un ardent défenseur, 
Delpech de Montpellier : « Dans tous les cas où il y a du pus 
formé et déposé soit dans ce qu'on appelle improprement une 
cavité naturelle, soit dans ce qui mérite réellement ce nom, 
soit dans un espace insolite pratiqué dans l'épaisseur des 
parties, soit même à la surface d'une solution de continuité 
traumatique : partout on trouve un revêtement pseudo-mem- 
braneux ; nulle part le parenchyme des organes, les surfaces 
naturelles ne sont en contact avec la matière purulente. Bi- 
chat avait bien vu la pseudo-membrane à la surface d'une 
plaie, formant les mailles du tissu cellulaire commun, suppo- 
sant au passage de l'air insufflé Mais il n'avait pas saisi le 

rapport constant de celte organisation accidentelle et de la 
formation du pus (2). » 

Il serait actuellement superflu de chercher une harmonie 
entre cette conception d'une membrane isolable et la série des 
actes qui aboutissent à la suppuration dans l'inflammation. La 
question est jugée, les éléments constitutifs du pus existent à 
l'état d'infiltration avant d'être réunis en collection, et ils ap- 
paraissent dès le premier stade de l'inflammation. Il est vrai 

(1) Hunter, Œuvres complètes, traduites par Richelot, III, 504. 
(?) Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, 1828, t. II, p. 358. 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 9 

qu'alors ils peuvent suivre diverses directions qui les condui- 
sent indifféremment à un état d'organisation plus parfait ou 
qui les maintiennent à l'état stationnaire, mais peu importe, 
les éléments du pus n'en existent pas moins dans cette pre- 
mière période. 

On ne saurait établir d'ailleurs aucun rapprochement entre 
ce résultat de l'inflammation et les phénomènes qui se passent 
dans les abcès froids. La tumeur primitive de ces derniers 
abcès est, ainsi que nous le verrons plus loin, une néoforma- 
tion tuberculeuse, et, pour arrivera constituer l'abcès, elle tra- 
verse deux phases capitales dans son évolution. De ces deux 
phases une première a trait aux transformations que subit la 
tumeur elle-même, elle se ramollit et se liquéfie. La seconde 
phase se rattache à la formation et au développement d'une 
membrane périphérique qui limite, en les renfermant, les pro- 
duits liquides de ce ramollissement. 

Cette membrane a pour caractère propre de contenir dans 
son épaisseur des follicules ou des nodules tuberculeux. 



CHAPITRE PREMIER 

ANATOMJE PATHOLOGIQUE. 



Description générale des abcès froids. — Tout abcès froid 
définitivement constitué est limité par une membrane : au 
centre de la tumeur primitive, les éléments, perdant de leur 
cohésion et de leurs qualités concrètes, se désagrègent pour 
former un liquide qui a plus ou moins d'analogie avec le pus; 
à la périphérie par une disposition inverse à laquelle s'ajoute 
un phénomène incessant d'accroissement, de transformation et 
de propagation, ces mêmes éléments pressés les uns contre les 
autres s'étalent et se présenteront désormais sous l'aspect de 
parois membraneuses plus ou moins épaisses, plus ou moins 
consistantes. 

Cette mention me paraît suffisante pour établir dès main- 
tenant que la membrane qui limite les abcès froids est con- 
stante, et l'on voit de suite qu'elle joue un rôle capital dans 
l'évolution de ces abcès. Ce n'est plus en effet, comme on l'a- 
vait pensé, une simple paroi inerte, plus ou moins résistante, 
faite pour empêcher la diffusion du pus et protéger les organes 
voisins. Elle est, au contraire, essentiellement active et l'on 
peut dire que la membrane est tout et que l'abcès n'est que 
chose accessoire. La présence du pus n'est, en effet, qu'un acte 
secondaire ; il subit comme quantité des oscillations très varia- 
bles, et ses caractères physiques se modifient sans cesse ; il peut 
même disparaître en entier par résorption ; mais la poche per- 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 11 

siste, et, tant qu'elle persiste, on doit redouter tous les fâcheux 
effets de sa présence. 

Qu'on me permette, en commençant, d'indiquer les procédés 
par lesquels cette étude a été faite. Un petit nombre de dissec- 
tions ont été pratiquées à l'amphithéâtre, et c'est sur le vivant, 
qu'à l'aide des procédés suivants, je suis parvenu à extraire la 
poche. 

Lorsque l'abcès occupe dans un membre le tissu cellulaire 
sous-cutané, il suffit d'appliquer la bande d'Esmarck pour 
disséquer la poche sans être gêné par le sang. Maintes fois, 
j'ai entièrement enlevé par une simple incision des poches du 
volume d'une noix ou d'une petite orange. C'était à la fois un 
mode de traitement efficace et un moyen d'étude avantageux. 

Actuellement je procède autrement, au moins pour les abcès 
ossifluents; je me contente d'une simple incision droite ou 
courbe, de trois ou quatre centimètres, au point le plus dé- 
clive de la poche ; je dissèque un court lambeau cutané que je 
relève au-devant de la paroi de l'abcès ; celle-ci découverte, j 'en 
excise une partie pour en faire l'étude. Une fenêtre se trouve ainsi 
pratiquée, laissant voir toute la surface interne de la cavité et 
permettant d'en faire la décortication complète. C'est la mé- 
thode thérapeutique rationnelle que j'ai cru devoir préconiser 
pour ces abcès. 

Constitution anatomique de la paroi. — La paroi se dissèque 
aisément à moins qu'elle ne soit devenue l'objet d'un travail 
inflammatoire récent. Dans ce dernier cas, sa surface externe 
est en rapport avec des tissus plastiques et lardacés qui lui adhè- 
rent, qui font corps avec elle. C'est par sa surface interne au 
contraire, toujours à nu dans le liquide, que nous commence- 
rons cette étude ; nous verrons ensuite la surface externe et les 
rapports qu'elle affecte avec les organes voisins. 

Surface interne. — Cette surface présente des aspects divers 
en rapport avec certaines transformations et quelques circons- 
tances locales que l'on doit connaître. Elle n'est presque jamais 



12 ANAT0M1E PATHOLOGIQUE. 

lisse et unie dans toute son étendue, plus ordinairement elle 
est inégale et villeuse. Des saillies arrondies comme des bour- 
geons sont quelquefois disséminées à la surface et lui donnent 
un aspect chagriné. Généralement, quand elle vient d'être ou- 
verte sur le vivant, elle subit un mouvement de retrait et pré- 
sente alors une série de dépressions linéaires et de crêtes 
saillantes. Mais ce ne sont pas les seules irrégularités qu'on 
puisse y constater. Fréquemment elle offre des boursou- 
flures et des saillies exubérantes qui rappellent le chémosis 
conjonctival. Ces boursouflures sont tantôt pâles (chémosis sé- 
reux), tantôt plus rouges et analogues au chémosis inflamma- 
toire. Quelquefois ces boursouflures se développent au point de 
constituer des diverticules libres, qui flottent dans le liquide 
comme les valvules conniventes de l'intestin ; on dirait que la 
paroi s'est renversée sur elle-même dans la cavité. Nous avons 
trouvé une fois, après ouverture de l'abcès, une membrane 
flottante de trois à quatre centimètres de long, libre de toute 
attache, légèrement décolorée sans l'être complètement, sem- 
blable, à un examen superficiel, sauf la couleur, à une poche 
hydatique. Dans un autre exemple, nous avons reconnu un 
diaphragme incomplet dans le sein de la cavité, sans que la 
poche parût extérieurement bilobée (obs. LUI). Enfin, on voit 
souvent se dessiner sur la paroi interne de l'abcès de petites 
colonnes encastrées dues au relief des parties sous-jacentes, et 
cet état peut être assez accentué pour que la poche présente en 
certains endroits un aspect entièrement aréolaire et compara- 
ble à la surface interne du cœur. C'est à la présence de vais- 
seaux et de nerfs, de cordes tendineuses, des aponévroses dis- 
sociées, que sont dus ces aspects, et il arrive que la paroi dont 
l'envahissement est incessant, entoure complètement ces or- 
ganes au lieu de les encastrer; ils deviennent alors libres dans 
la cavité et la traversent indifféremment dans un sens ou dans 
un autre (pi. I, fig. 1). 
L'état lisse et uni se rencontre de préférence dans les points 







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ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 13 

a poche qui ont subi les efforts d'une distension ; en ces 
s la p aro j est pj ug m j nce> moins vasculaire et d'une orga- 
nisation qui semble définitive. 

n 0Dse rve de nombreuses nuances dans la coloration de la 
surface interne des abcès froids. Lorsqu'on y promène délica- 
tement une éponge aussitôt après l'incision, on la trouve 
grisâtre, présentant un piqueté vasculaire, des stries rosées, des 
plaques ardoisées ; ailleurs la coloration est d'un rouge foncé, 
il existe une congestion active tellement intense parfois, que 
des hémorrhagies se produisent spontanément sous l'œil de 
l'observateur par les efforts et les cris de l'enfant. Nous aurons 
l'occasion de revenir sur ces hémorrhagies très communes 
dans les abcès froids, qui sont à la fois pariétales et cavitaires. 
Elles trouvent une explication très simple dans le défaut de 
résistance des grands vaisseaux capillaires, qui serpentent 
dans la paroi au milieu d'éléments qui ne leur prêtent pas 
un support suffisant, étant sans cesse eux-mêmes en voie de 
destruction. 

Enfin, la surface interne est décolorée ou offre une coloration 
franchement jaune, due à des dépôts caséeux adhérents, dispo- 
sés comme des stratifications successives, ou réunis en gros 
amas. Ce fait est important, il sera l'objet de commentaires 
ultérieurs lorsque la poche sera histologiquement définie. A 
côté des portions ainsi colorées en jaune, on peut voir des 
plaques rosées, grisâtres, ardoisées, comme précédemment. 

En résumé, la surface interne de la poche peut présenter des 
états différents suivant l'âge des éléments qui la constituent et 
les modifications qu'ils ont subies. 

Cavité de Vabcès. — La cavité proprement dite est simple, 
c'est-à-dire à une seule loge, ou elle est multiloculaire. Dans 
le premier cas, elle est arrondie, ovoïde ou cylindrique ; dans 
le second il existe une ou plusieurs loges principales avec des 
cavités plus petites. On peut voir quelquefois de vastes abcès 
superficiels, ayant celte forme multilobée et présentant en ou- 



14 ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. 

tre deux ou trois bosselures plus petites. — La communication 
entre ces loges affecte des dispositions variables ; tantôt c'est un 
simple rétrécissement, un sinus, et la poche est en bissac. D'au- 
tres fois, l'orifice est plus étroit et serré; c'est un anneau aponé- 
vrotique naturel élargi, ou un orifice accidentel formé dans 
l'intervalle des muscles et même des faisceaux d'un muscle, 
comme on peut le voir dans l'observation X. 

On a décrit, dans les abcès par congestion, ces longues cavi- 
tés à poches multiples, descendant du tronc dans les membres 
en traversant le thorax et l'abdomen. Pareille disposition peut 
se produire dans les abcès froids simples, et j'en donne une ob- 
servation remarquable à d'autres titres. La cavité s'étend du 
grand trochanter, d'ailleurs sain, sous le fascia lata jusqu'au- 
dessus du genou ; au milieu de la cuisse, le fascia lata est per- 
foré et l'abcès forme une loge sous-cutanée; dans ce trajet, qui 
a 20 centimètres de long, l'abcès présente trois renflements en 
chapelet. 

Au surplus, toutes les fois que la poche est située profondé- 
ment et qu'elle doit parvenir sous la peau en passant entre les 
muscles et surtout en traversant les aponévroses, elle crée, par 
un mécanisme comparable à celui des tumeurs envahissantes, 
des orifices de communication qui donnent la clef de toutes les 
variétés anatomiques dont nous venons de parler. 

Surface externe. — L'extirpation précédée de l'application 
de la bande d'Esmarck pour les abcès d'un médiocre volume, 
comme celui d'une noix ou d'une petite pomme, ou la dissec- 
tion partielle avant la décortication, nous ont permis d'exa- 
miner un très grand nombre de fois la surface externe de ces 
abcès. Elle est généralement lisse et assez unie, de couleur 
grise ou d'un blanc grisâtre, toujours plus pâle que la surface 
interne. L'état lisse de la surface se rencontre surtout lorsque 
la paroi de l'abcès est contiguë à une aponévrose, ou lorsqu'elle 
est libre dans une couche cellulo-graisseuse comme dans le 
parinicule graisseux sous-cutané. Le même état se rencontre 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 15 

encore dans les cavités profondes anciennes, adjacentes aux 
enveloppes des muscles et aux cloisons inter-musculaires. Mais 
dans d'autres circonstances, surtout dans les points où la poche 
est en voie d'évolution, on constate à l'œil nu une véritable 
continuité avec les tissus voisins ; la paroi de l'abcès leur est 
reliée par un nombre infini de liens vasculaires beaucoup plus 
visibles qu'à l'état normal. On voit, en résumé, dans le tissu 
cellulaire qui entoure la poche, des vaisseaux dilatés et quel- 
quefois engorgés, tels qu'il ne s'en présente jamais dans le tissu 
cellulaire normal. 

A un degré plus avancé, correspondant à une évolution plus 
active, la surface externe présente de petits prolongements 
coniques ou conoïdes, véritables bourgeons comparables aux 
végétations molles des plaies : ces végétations extérieures sui- 
vent d'habitude les vaisseaux et pénètrent dans les organes cir- 
convoisins. Elles s'insinuent dans les orifices normaux des tissus 
fibreux, des aponévroses par exemple; et, quand on a enlevé 
la poche, on remarque dans ces tissus des criblures anormales 
et exceptionnelles, déterminées parla pénétration de ces bour- 
geons dans les orifices vasculaires normaux, dilatés par ces 
bourgeons. Le même aspect se rencontre dans le périoste. 
Lorsque l'abcès froid repose, comme au pied, sur des tissus 
ligamenteux et fibreux, les prolongements vasculaires, vérita- 
bles bourgeons, pénètrent dans les intervalles des tissus fibreux, 
et s'insinuent quelquefois fort loin de la poche proprement 
dite ; ils forment alors des prolongements fongueux et rosés, 
qu'il importe de connaître pour faire l'excision totale. Nous 
ne parlons ici que des abcès froids simples, car pour les abcès 
ossifluents qui siègent dans les mêmes régions, cet état est 
encore plus accentué et la poche envoie dans tous les sens des 
prolongements, qui sont comme les premières travées directri- 
ces de l'envahissement des parties éloignées, par des éléments 
qui doivent plus tard entrer dans la constitution de l'abcès. 

Celte apparence extérieure de la poche prend dès mainte- 



16 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

nant une signification qui ne sera établie définitivement et 
avec une précision rigoureuse que par l'histologie des abcès 
froids. Elle indique, en effet, le mécanisme du développement 
de l'abcès ; ce mécanisme n'a rien de passif et ne relève nulle- 
ment d'une distension de la paroi par son contenu. C'est un 
acte vital et essentiel, antérieur, au surplus, à l'existence du 
liquide dans la cavité. 11 serait cependant inexact de prétendre 
que les parois des abcès froids n'éprouvent pas de distension, et 
que cette influence n'intervient pas au moins accidentellement 
pour déterminer le sens de la propagation. Je méconnais d'au- 
tant moins cette action nouvelle que je donne les caractères qui 
peuvent la faire reconnaître : dans les points où la distension 
est grande et la résistance des tissus faible, la paroi devient 
mince et ténue comme les feuillets d'un livre, tandis qu'elle 
est beaucoup plus épaisse sur d'autres points moins distendus. 
Enfin, lorsqu'il s'est produit un travail inflammatoire qui 
retentit également sur les tissus extérieurs à la poche, celle-ci 
repose alors sur des parties infiltrées d'éléments embryonnaires. 

Dans les abcès ouverts depuis longtemps, la cavité se rétrécit 
et est souvent réduite à un trajet. La paroi proprement dite 
ayant été l'objet de poussées inflammatoires fréquentes n'est 
plus aussi facilement isolable ; elle se confond avec les tissus 
et organes voisins, que ces organes soient des muscles, des 
viscères, le tissu cellulaire, etc. Ces organes ou ces tissus sont 
épaissis, indurés, au niveau des trajets ; leur texture propre a 
presque entièrement disparu par l'envahissement des cellules 
embryonnaires qui infiltrent leurs propres éléments, les 
étouffent et finalement les détruisent. Les muscles perdent 
d'abord leur couleur, puis leurs faisceaux s'indurent, ils s'infil- 
trent de leucocytes ; plus tard ils prennent l'aspect d'un tissu 
lardacé, et leur coupe crie sous le scalpel à la manière des 
tissus les plus consistants. 

Rapports généraux avec les organes voisins. — Devant étudier 
dans un chapitre à part le mode de propagation de la paroi des 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 17 

abcès froids, et la manière dont les tissus voisins sont envahis, 
nous ne ferons qu'indiquer rapidement les rapports généraux 
avec les organes voisins. Nous laissons donc de côté pour le 
moment les connexions qui s'établissent avec ces tissus, et 
nous ne parlerons maintenant que des abcès froids des mem- 
bres, les abcès froids des cavités du tronc étant presque tou- 
jours des abcès parenchymateux ou des abcès par congestion 
qui nous occuperont plus tard. 

Dans les membres ou dans les parois du tronc, les abcès 
froids se placent dans les grands espaces inter-musculaires 
superficiels ou sous-aponévrotiques. Ils affectent dès lors des 
rapports avec les muscles, les tendons, les articulations et les 
os. Les muscles et les tendons étant sujets à des modifications 
de volume et de longueur, la paroi de l'abcès qui s'étale à leur 
surface et leur est accolée d'une manière lâche ou d'une ma- 
nière plus intime, suit ces déplacements ; elle est donc sujette 
à des variations de forme, et cela explique les plis et les inéga- 
lités proéminant dans la cavité de l'abcès. Il y a plus, ces 
organes, muscles, tendons, aponévroses, après avoir agi méca- 
niquement sur la paroi, peuvent être envahis par elle, de la 
même manière que le tissu cellulaire, le derme de la peau, etc., 
Dans une de mes observations (obs. X) le muscle grand pecto- 
ral se trouve détruit dans une étendue importante, et très aminci 
dans le reste de son étendue, par un vaste abcès froid profond 
qui était venu proéminer à sa surface. Nous avons de même 
constaté la destruction partielle du grand fessier et d'autres 
muscles encore, l'envahissement des tendons et de leurs gai- 
nes. Comparables aux tumeurs sarcomateuses, les éléments 
néoplasiques de la paroi des abcès froids gagnent de proche 
en proche les tissus voisins, en amènent la destruction et se 
substituent en définitive à leurs éléments. 

Les rapports des abcès froids simples avec les articulations 
et les os sont fréquents, et il est non moins commun de rencon- 
trer de sérieuses difficultés pour établir l'indépendance de ce9 



18 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

abcès ou leur subordination à une lésion du squelette. C'est 
qu'en effet des ostéites chroniques anciennes, des tumeurs 
blanches, ont pu guérir plus ou moins complètement, et des 
abcès circonvoisins se sont formés, qui paraissent n'avoir avec 
les organes sous-jacents que des relations de voisinage. Dans 
une observation qu'on lira plus loin, une fille de quatorze ans 
était atteinte depuis deux ans d'une tumeur blanche du genou ; 
elle présentait au côté interne de cette articulation un abcès 
froid enkysté, n'ayant aucun rapport avec les os, ni avec l'articu- 
lation; je m'abstiens pour le moment de toute explication sur 
ce fait et sur les nombreux exemples analogues à celui-là ; mais 
j'y reviendrai après avoir étudié la tuberculose osseuse, en don- 
nant un aperçu sur les types d'abcès qui s'y rattachent direc- 
tement ou indirectement, récemment ou tardivement. 

Citons encore un exemple, où l'origine de l'abcès eût été 
méconnue, si on n'y avait pris le plus grand soin. Une petite 
fille de trois ans etdemi portait depuis deux mois un gonflement 
douloureux de la partie moyenne du tibia gauche. Un abcès 
froid s'était formé et avait atteint le volume d'un œuf de pi- 
geon; il était sensible et entouré d'un bourrelet adhérent au 
périoste. Après avoir largement ouvert la poche, on constata 
l'intégrité du périoste sous-jacent ; mais, en y regardant de plus 
près, en cherchant avec soin sous les plis des fongosités, on finit 
par découvrir un orifice gros comme une lentille par lequel 
sortaient ces fongosités. A cet orifice faisait suite un trajet, pé- 
nétrante 3 millimètres de profondeur dans l'épaisseur du tissu 
compact de l'os. Tel était donc le point de départ de l'abcès 
froid ; il aurait certainement échappé à un examen superficiel, 
tant la lésion initiale, d'ailleurs en voie de guérison, était pe- 
tite, en comparaison de la lésion consécutive, c'est-à-dire de 
l'abcès. L'inspection microscopique démontra dans ce fait que 
la paroi de l'abcès était remplie de tubercules élémentaires. 

Les relations des abcès froids avec les os et les articulations 
sont tellement communes, que l'on doit toujours les soupçon- 



PI. II 



&î#.ffl 



i. ày 











•<% // 





Ifuf.J.-Ûbupe d ewesnldc de la paro( d un aicès froitt . telle coupe ne comprend, 1 
yue le Iwd lajujcnl 1/ ut cavde ; on y uoil les ouvertures de- rwnu'rexacjolldcudes 
luvercu/eiuc a, a, a, -Des ùileraues élémentaires ù,l t sont dissémines le long de, cet 
lord , d autres sont sur le point de- s ouvrir dans la, cauilc de. I a/tets . 

'StgJI.-l^ollùzuc luùerculeux. ouvert dans uney anfracluosiic de ut coulée ' delad>ces; a, J 
lumière dulollieu/e rempli- d cléments entoruonnowes eldeç-ue/aues cellules géantes, 
en t'oie, de destruction.— o .cellules emùri/ojuuurcs de la paroi _ e ,c , cellules aeantes. 
U, /'aisseau cvnvryonnture . 

< Sig./ff.-a^follicale fu0erculcu&/ v, cellules cmlrt/onnaires delà paroi . 



f.armanski ad nai dei et hth 



P. 19. 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. ^ 

ner et rechercher avec un soin extrême les origines osseuses. 
Nous ne devions que les signaler ici, ce chapitre étant unique- 
ment consacré aux abcès froids idiopathiques. 

Étude microscopique des parois des abcès froids. — Je 1 31 Clt'J.'l 

dit, quelques auteurs avant Hunter, et après lui Dupuytren, 
et surtout Delpech, avaient insisté sur l'existence d'une mem- 
brane plus ou moins comparable à la couche des bourgeons 
charnus des plaies, circonscrivant l'enceinte de la cavité des 
abcès froids. Mais, en établir le caractère constant sur le vivant 
ne pouvait être fait que par la dissection ou la décortication de 
cette même paroi. D'autre part, en faire une étude plus appro- 
fondie, en établir la véritable nature et montrer qu'elle n'existe 
qu'en vertu de l'apparition de produits élémentaires spécifi- 
ques, dont l'évolution se rattache aux diverses phases que suit 
cette membrane elle-même, impliquait l'intervention de l'exa- 
men microscopique; c'est à cette étude que j'ai été naturelle- 
ment conduit par l'emploi des procédés qui me permettaient 
de prendre la paroi en totalité ou en partie. Les préparations 
ont été faites au laboratoire du Collège de France par M. Vi- 
gnal, répétiteur au laboratoire de M. Ranvier; je suis heureux 
de le remercier ici du soin et de la part qu'il a pris à cette col- 
laboration. 

Je tiens aussi à remercier M. Ranvier de l'obligeance avec 
laquelle il a accueilli et suivi ces travaux dans son laboratoire. 

Description générale d'une coupe de la paroi d'un abcès 
froid. — En se servant d'abord d'un faible grossissement 
(25 à 60 diamètres) pour l'examen de coupes perpendiculaires 
de près de 1 centimètre de long, on trouve diverses apparences 
que l'on peut résumer dans une esquisse générale rapide. Le 
bord tangent à la cavité n'est pas uni ; il présente des sinuosités, 
de grandes dentelures d'inégale longueur, et quelquefois des 
anfractuosités en forme de cratère (pi. II, fig. 3). Des fissures 
simples ou rameuses, à direction rectiligne d'habitude plus ra- 



20 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

rement obliques, pénètrent profondément dans la paroi et sépa- 
rent les anfractuosités précédentes. Terminées par des culs-de- 
sac arrondis ou ovoïdes, ces fissures ou plutôt ces trajets ont 
un aspect caractéristique et ne sauraient trouver de meilleure 
comparaison qu'avec les glandes en tubes isolées. Quelques- 
uns de ces trajets aboutissent à une cavité placée dans l'épais- 
seur même de la paroi. 

La présence de ces cavités pariétales, petites et arrondies, ou 
plus allongées et inégales, appelle ensuite immédiatement l'at- 
tention de l'observateur. Ces cavités sont ouvertes, c'est-à-dire 
vides de leur contenu ou sur le point de le devenir. On en ren- 
contre deux, trois, ou davantage dans une préparation, mais 
on les trouve si fréquemment que l'on peut dire que toute 
membrane d'abcès froid qui a un peu vieilli en est pourvue. 
En résumé : cavités spacieuses et irrégulières, petites cavernes 
en voie de formation, follicules communiquant avec la cavité 
de l'abcès, tels sont les premiers points saillants de la prépa- 
ration. 

La paroi est exclusivement formée d'éléments cellulaires 
embryonnaires; depuis le bord interne de l'abcès jusqu'à sa li- 
mite extérieure dans les tissus voisins, ces éléments forment 
une couche continue qui n'est interrompue que par quelques 
foyers hémorrhagiques, de gros vaisseaux capillaires embryon- 
naires et par des amas caséeux. Ici, les éléments embryonnaires 
sont irrégulièrement distribués, juxtaposés comme les cellules 
épithéliales ou pressés les uns contre les autres; à côté ils pré- 
sentent un groupement remarquable, et ils se trouvent rangés 
autour d'une cellule géante, ou associés entre eux de manière 
à constituer des corps arrondis ovoïdes dont on suit aisément les 
évolutions successives; enfin, il en est qui s'ouvrent dans les fol- 
licules ou les cavernes signalées plus haut. En un mot on dé- 
couvre facilement une disposition de certains éléments dans un 
ordre déterminé et précis, que l'irrégularité dans la distribution 
des autres fait encore mieux ressortir. Au surplus la paroi est 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 21 

d'inégale épaisseur, et si l'on parcourtle champ d'observation de- 
puis son bord libre jusqu'à ses limites adhérentes, on est promp- 
tement édifié sur la nature des différents aspects que présente ce 
territoire de cellules et sur les transformations qui se font dans 
les diverses zones de la paroi. Le bord libre est plutôt un contour 
granuleux qu'une ligne arrêtée ; des fragments de cellules que 
ne colore plus le carmin, des bâtonnets ou des fragments irré- 
guliers de fibrine, des amas irréguliers sans forme, prêts à 
tomber dans la cavité de l'abcès et ne tenant plus que par un 
angle ou un bord, des cellules enfin, mêlées a des noyaux gra- 
nuleux et granuleuses comme eux, forment ce contour. 

La zone qui suit ce contour se compose tantôt de cellules 
embryonnaires presque toujours granuleuses, tantôt de cellu- 
les épithélioïdes à un, deux et quelquefois plusieurs noyaux. 
Comme les précédentes, ces cellules sont à peine colorées par le 
carmin, elles sont infiltrées de granulations et en voie de des- 
truction sur bon nombre de points. Au milieu d'elles se rencon- 
trent des cellules géantes libres ou faisant partie d'un folli- 
cule, des tubercules élémentaires à tous les âges, des follicules 
ouverts dans l'abcès, des amas exclusivement caséeux, et quel- 
quefois des foyers hémorrhagiques disposés en nappes ou sous 
forme de traînées le long des capillaires détruits. Toutes ces 
particularités, très diverses, n'ont cependant rien d'insolite. 
Comme nous le dirons ultérieurement, elles se rattachent exclu- 
sivement à des altérations plus ou moins avancées de dégéné- 
rescence et de mort, d'un certain nombre d'éléments anatomi- 
ques de cette couche. Beaucoup plus uniforme et d'une autre 
nature se trouve la zone la plus excentrique limitrophe des 
tissus ambiants. Celle-ci est presque exclusivement composée 
de cellules embryonnaires fortement colorées par le carmin, 
et disposées de la façon la plus irrégulière. De petits tubercules 
élémentaires d'une époque plus récente que dans la couche pré- 
cédente y sont épars et reconnaissables au mode d'association 
des éléments qui les forment. 



22 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

Les tissus environnants sont envahis à des degrés différents 
par cette prolifération embryonnaire abondante au point d'être 
excessive, et remarquable en outre par la tendance qu'a le tissu 
conjonctif de proliférer à tel point que souvent il détruit les 
éléments qu'il entoure ; il est aussi envahi par cette même 
prolifération cellulaire, et il s'infiltre d'éléments embryonnaires 
et lymphatiques. 

De telle sorte que, si on se livre à une comparaison devenue 
presque nécessaire des deux limites de la paroi, il en ressort 
cet aperçu qui permet de comprendre l'évolution de tout 
abcès froid. En dedans, du côté de la cavité, les éléments orga- 
nisés sont l'objet d'un travail incessant de désagrégation et de 
destruction, d'où résulte l'augmentation de volume du con- 
tenu. En dehors, dans les tissus, il existe au contraire une proli- 
fération pleine d'activité jointe à une organisation plus ou moins 
avancée, qui n'a de temps d'arrêt que dans les résistances 
locales provenant d'obstacles tirés de la texture même de ces 
tissus. Et, dans l'intervalle de ces deux limites, les éléments 
obéissent à l'une ou a l'autre de ces tendances ; ou ils se détrui- 
sent et leurs débris s'amassent dans des cavernes, dans les fol- 
licules tuberculeux, ou bien ils s'unissent les uns aux autres 
pour former du tissu conjonctif, comme on le voit autour de la 
paroi de certains vaisseaux par exemple. 

Description des tubercules de la paroi. — Cavernes et cavités. 

— Transformation caséeuse. — Foyers hémorrhagiques pariétaux. 

— La description générale qui précède était nécessaire, mais 
elle serait incomplète et manquerait de sens, si elle ne com- 
prenait pas un examen plus approfondi de la donnée la plus 
essentielle de cet échafaudage; je veux parler des tubercules 
élémentaires dont nous n'avons pour ainsi dire que fait entre- 
voir l'existence. Or, ces tubercules se présentent sous différents 
états qu'il importe d'envisager. Nous ne nous attarderons pas 
dans l'examen des discussions que soulève le tubercule élé- 
mentaire tel que l'a défini Kôster. Ne pouvant trouver dans un 



pi m. 






^.// 






4.1 *- 



S&2 






/5 »r.> 



5 SMÏ- 











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• Aç.t et 11. Juveraz/es dont 'une cetlute j/eemleyorme le cenlrc; prepuratutn, au/ 

oieAromaie J ammoniaque/ '. 
Sriff.///. 7ut>crcutc e/cmenJeus-e avec Je nombreuses t/oiUe/ettes de-graisse.. 
Eng.fr. a .Jolliaz/e ùeocrculeiuc oui'ert dans Le azviié Je l'aicès . f>. un, ùt/tercale voisin 

en l'oie Je trans/ormaiion caseeuse,, est sur le point Je s ouvrir Jans le/olurule.- 

précèdent . 



Ksrcnaîiftki ajttat ieLetlitK 



Imp lemercier et C le Pans 



P. 23. 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 23 

élément spécial et spécifique, bien défini anatomiquement, le 
critérium de la tuberculose, le plus grand nombre des histo- 
logistes d'aujourd'hui considèrent que c'est sur le groupe- 
ment et le mode d'association d'un certain nombre d'éléments 
anatomiques que doit reposer toute distinction fondamentale. 
C'est à ce groupement ordonné, établi sur des rapports réci- 
proques et constants, que le professeur Charcot, avec sa haute 
et légitime autorité, a donné le nom de follicule tuberculeux. 

Parvenu à complet développement, un follicule microsco- 
pique est un corps arrondi ou très légèrement ovoïde, et son 
centre peut être occupé par une, deux ou plusieurs cellules 
géantes de forme généralement arrondie ou irrégulière. Ces 
cellules prennent quelquefois des proportions gigantesques 
(pi. III, fig. 1 et 2). Elles sont opaques et présentent parfois 
un grand nombre de noyaux. Immédiatement autour d'elles et 
sur leurs bords se trouve une collerette plus ou moins complète 
d'éléments embryonnaires fortement colorés par le carmin; 
plus en dehors on rencontre une zone importante de grandes 
cellules dites épithélioïdes, remarquables par le grand volume 
du protoplasma, au sein duquel on trouve un noyau plus ou 
moins volumineux. Ces cellules sont parfois granuleuses et 
leurs noyaux ont disparu, fait qui indique que le tubercule 
devient caséeux ; elles forment quelquefois deux ou trois ran- 
gées concentriques autour de la cellule géante, et c'est dans 
leurs intervalles que s'engagent les prolongements de la cel- 
lule géante, lorsque celle-ci en possède. 

Enfin, cette couche de cellules épithélioïdes est elle-même 
entourée d'éléments embryonnaires disposés en cercle autour 
d'elle ou perdus indifféremment dans les éléments voisins. Tel 
est le follicule tuberculeux, sur lequel Brissaud vient encore 
d'appeler l'attention dans un récent mémoire sur les tubercu- 
loses locales paru dans les Archives générales demédecine (I). 

(1) E. Brissaud, Tuberculoses locales (Archives générales de médecine, p. 129, 
août 1880). 



24 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

Non seulement on le rencontre sous cette forme dans les parois 
des abcès froids, mais il y apparaît encore sous un autre état, 
lorsque parvenu à une période plus avancée, il s'est ouvert dans 
la cavité de l'abcès. Il est alors comparable d'aspect, à un fol- 
licule glandulaire (pi. II, fig. 2 et 3) ; mais, avant de décrire les 
transformations qui le conduisent par étapes à ce dernier état, 
nous croyons nécessaire d'établir que le follicule, constitué 
comme précédemment, n'est pas la forme exclusive du tuber- 
cule élémentaire. La cellule géante n'en est pas un élément 
constant, et l'étude de la paroi des abcès froids en fournit abon- 
damment la preuve. Tandis que les follicules à cellules géantes 
occupent de préférence le voisinage du bord libre de la paroi, 
et qu'ils sont là disséminés au milieu d'éléments en voie de 
destruction et à côté de cellules géantes libres, on rencontre 
dans les régions plus extérieures de la paroi, dans la zone 
d'envahissement, des corps de nouvelle apparence (pi. IV). 
Ce sont de petites masses arrondies, de même forme et de 
mêmes dimensions que le follicule proprement dit, exclusive- 
ment composées de cellules embryonnaires très impressionna- 
bles au carmin. Le contour de ces masses est très net, bien 
qu'elles soient entourées de cellules analogues dispersées. Sur 
quelques-unes d'entre elles, on voit se former au centre un pre- 
mier travail de dissociation marqué par un état granuleux 
dans les cellules, et par l'interposition d'une substance opaque 
et amorphe entre elles. Il est possible que ce dernier aspect 
indique un acheminement, un premier pas vers la formation 
de la cellule géante centrale, et telle est l'opinion de Gon- 
bault (I ) et de Brissaud (2) surtout, qui fait passer le follicule par 
cette phase intermédiaire. Mais qu'on donne aux cellules géantes 
une telle origine ou qu'on admette, comme autrefois Cornil (3), 
« qu'elles naissent toujours dans l'intérieur d'un vaisseau obli- 

(1) Gombault, Société de biologie, août 1878. 

(2) E. Brissaud, loc. cit. 

(3) Cornil, Journal de l'anatomie et de la physiologie, 1878. 



PL IV 




Coupe de l/i plus y rasule partie de L épaisseur- de la paroi d un. avees froid, a^a 
a , Iiivertuiles elernenlaz/^es- . ù, o, est le tusiz. de- celludes- efrtvryonruures çiu constitue* 
la para l. o, c$ ce/Jutes géantes . d, couches de' celùjJes embryonnaire? en voie de cc&S' 
Irizelca/is sur le point de se- de/aer/sr de lamparo ù pour lana>er dans la- cu&iJœ de lauces . 



manski adnal.det ethih 



împ . I.emercier et C le PaTis 



P. 24-. 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 25 

téré, par le fait du développement des cellules lymphatiques 
ou endothéliales aux dépens de la fibrine et des globules rouges 
du sang, » peu importe, et nous nous bornerons à constater 
qu'un grand nombre de tubercules élémentaires ne possèdent 
pas ces gigantesques éléments sur lesquels on a tant discuté. 
Et comme on les rencontre dans les circonstances les plus di- 
verses en dehors de la tuberculose, on ne saurait admettre l'hy- 
pothèse de Schùppel (1), dans laquelle la cellule géante était 
l'élément spécifique et essentiel du tubercule. Au surplus les 
récentes recherches de M. Kiener (2), H. Martin (3), Malas- 
sez (4) tendent à faire prévaloir cette opinion que la granula- 
tion tuberculeuse à cellules géantes et épithélioïdes est une néo- 
formation complexe et plus compliquée. Mais tandis que, pour 
M. Kiener, les nodules primitifs caractéristiques auraient une 
structure différente d'après leur siège initial et formeraient 
ainsi plusieurs types à évolution spéciale, M. Malassez a vu, sous 
l'endothélium d'épiploons tuberculeux, les tubercules unique- 
ment constitués par une accumulation de cellules lymphoïdes et 
embryonnaires. « Ce sont bien, dit-il, des granulations tuber- 
culeuses, car on trouve tous les intermédiaires possibles entre 
elles et des granulations plus complexes, lesquelles sont évi- 
demment tuberculeuses. » M. H. Martin a du tubercule élé- 
mentaire la même opinion; il y ajoute seulement cette donnée, 
que le tubercule des séreuses serait formé à son début par une 
accumulation de globules blancs, sortis des vaisseaux par dia- 
pédèse ; infiltrant les parois vasculaires, ces globules s'accumu- 
lent se tassent et constituent dès lors le nodule caractéristique. 
Les cellules géantes ne seraient qu'un accident d'évolution qui 
manquerait dans un tiers des cas. 
Les recherches précédentes, on le voit, viennent confirmer 



(1) Schùppel, Vntersuchungen ûber lymphdriisen Tuberculus. Tubingen, 1871. 

(2) Kiener, Société de biologie, 1880. 

(3) H. Martin, Thèse de Paris pour le doctorat, 1879. 

(4) Malassez, Société de biologie, 1880. 



26 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

l'identité de nature entre les nodules arrondis dépourvus de 
cellules géantes, et les vrais follicules tuberculeux. Les uns et 
les autres, d'ailleurs, suivent une évolution de même nature, non 
identique, mais parallèle et conduisant au même résultat. 

Ce sont les parties centrales des follicules ou des nodules 
élémentaires qui deviennent le siège de cette altération qui con- 
duit à la déchéance de leurs éléments. La cellule géante devient 
granuleuse, ses noyaux disparaissent, les cellules épithélioïdes 
qui l'environnent sont ensuite l'objet du même travail de dé- 
sorganisation; dans leurs intervalles une matière caséeuse ap- 
paraît et remplit les vides. Dans un nodule plus simple les 
mêmes phases se reproduisent dans un ordre identique. La 
zone embryonnaire périphérique est celle qui résiste le plus 
longuement, et on rencontre quelquefois dans les préparations 
le centre des tubercules élémentaires transformé en foyers ca- 
séeux, dont les parties manquent de cohésion et sont prêtes à 
tomber, tandis qu'on retrouve à la périphérie une zone limi- 
tante de cellules embryonnaires presque intacte ou n'ayant subi 
qu'un envahissement partiel. 

Mais avant d'arriver à cette destruction définitive, il existerait 
une phase intermédiaire qui a été bien décrite par M. Gran- 
cher (1), et je ne crois pouvoir mieux faire qu'en le citant 
textuellement. « Un des points les plus remarquables de cette 
altération cellulaire est la soudure des cellules voisines. Tandis 
que dans une inflammation catarrhale pure et simple les cel- 
lules tuméfiées se détachent et flottent dans un exsudât fluide 
ou demi-fluide ordinairement muqueux, et subissent rapide- 
ment la dégénérescence graisseuse, on voit, dans cette inflam- 
mation épithéliale vitreuse, les cellules énormément distendues 
s'accoler et se souder pour former une masse compacte et co- 
hérente, de sorte que les qualités physiques de la zone caséeuse 
du tubercule jeune à savoir: la sécheresse, l'éclat, la cohé- 

(1) Grancher, Tuberculose pulmonaire [Archives de physiologie normale et pa 
thologique, p. 20, 1878). 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 27 

sion, s'expliquent admirablement quand on connaît l'altération 

si particulière des cellules épithéliales Ce processus a une 

évolution spéciale ; il constitue un mode de destruction dis- 
tinct de l'infiltration granulo-graisseuse et qui mérite d'être 

appelé dégénérescence vitreuse La dégénérescence vitreuse 

des cellules ne tarde pas en effet à faire place à une infiltration 
granulo-graisseuse qui précède l'élimination moléculaire et la 
formation des cavernes. » 

Quoi qu'il en soit du follicule ou nodule tuberculeux, 
la caséification s'étend aux cellules voisines qui subissent les 
mêmes effets de désagrégation ; mais la résistance de ces élé- 
ments est inégale ; du côté du bord adhérent, les cellules sont 
plus jeunes et, je l'ai déjà dit, elles sont en pleine activité de pro- 
lifération ; elles constituent un obstacle, une barrière, au moins 
momentanée. Du côté de la cavité au contraire, tout support 
fait défaut; les éléments ne se renouvelant pas, ils offrent 
moins de résistance, enfin ils sont eux-mêmes l'objet de pareille 
altération. Aussi voit-on le travail de destruction se diriger dans 
ce sens, dans cette couche qui n'a plus de ciment, qui est en 
voie de dissociation, et il se crée au milieu de ces éléments ca- 
ducs des espaces percés à jour dans les préparations, de véri- 
tables fissures par lesquelles le centre d'un nodule communique 
avec la cavité de l'abcès (pi. II, fig. 2 et 3). 

Ces trajets sont directs d'habitude, et ils sont parfois si ré- 
guliers qu'on les prendrait pour des tubes glandulaires ; vides 
au centre, tout le long de la lumière du conduit se trouve 
une substance granuleuse opaque et réfractaire à la colora- 
tion par le carmin; plus en dehors sont des cellules embryon- 
naires qui se colorent quelquefois fortement, tandis que, dans 
d'autres cas, ces cellules devenues très granuleuses se détruisent 
en tombant dans Je trajet. Le fond du trajet est un cul-de-sac 
arrondi ou en poire, rappelant la forme du nodule tuberculeux 
primitif. On rencontre parfois un petit groupe de tubercules 
élémentaires agglomérés autour du fond d'un de ces trajets 



28 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

ou disséminés sur son parcours (pi. III, fig. 4). Ils sont les uns 
et les autres à divers degrés de transformation, et sur quelques- 
uns on suit très distinctement le mode de propagation qui s'é- 
tablit entre eux. On voit les traînées granuleuses se diriger du 
centre vers la périphérie et gagner ensuite le nodule à l'état de 
vacuité ou le trajet qui lui fait suite; on surprend pour ainsi 
dire le moment où se produisent ces actes. Enfin on rencontre 
encore sur le parcours de ces trajets, au milieu des cellules 
embryonnaires qui résistent encore, des blocs de matières ca- 
séeuses sur le point de s'y engager et des cellules géantes en 
voie de destruction. En définitive, l'existence de ces trajets n'a 
pas d'autre origine que l'effondrement de la substance sans 
cohésion du centre des nodules tuberculeux dans une couche 
qui a subi la même désorganisation et partage le même défaut 
de résistance. 

J'ai déjà mentionné plus haut la présence de petites cavités, vé- 
ritables cavernes, dans la paroi même de l'abcès (pi. V (*), fig. 1). 

Ces cavernes pariétales sont produites par la caséification 
et le ramollissement d'un tubercule élémentaire ou de plu- 
sieurs nodules agglomérés. Elles sont souvent artificielles et 
le résultat de la chute, pendant la coupe des pièces, de toute 
la partie ramollie. On a sous les yeux des cavités arrondies, 
entièrement vides ou ne contenant plus alors que des frag- 
ments opaques et granuleux, limitées par une zone de cellules 
embryonnaires en voie elles-mêmes de subir la même trans- 
formation . Deux, trois cavernes s'unissent quelquefois entre elles 
et forment une cavité plus considérable. A côté d'elles, on ren- 
contre assez souvent dans la paroi des abcès froids de grands 
espaces vides, de forme très irrégulière, en général allongés 

(*) LÉGENDE DE LA PLANCHE V. 

Fig. 1. — Coupe de la paroi d'un abcès froid montrant la transformation caséeuse en pleine épais- 
seur de la paroi. Des cavités pariétales irrégulières résultent de cette transformation ; leur con- 
tenu se déverse dans la cavité de l'abcès. 

Fig. 2. — Vaste foyer bémorrhagique et petits foyers secondaires au sein du tissu des cellules 
embryonnaires de la paroi d'un abcès froid. 



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ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 29 

ans un sens parallèle à la surface de la paroi. On trouve quel- 
quefois les communications de ces espaces vides avec la cavité 
1 abcès, par des trajets analogues à ceux des follicules 
tuberculeux, et j'en fais représenter le dessin. Ces larges ca- 
vités sont placées entre la zone de prolifération et la zone voisine 
de la cavité de l'abcès. Elles ont pour limite un bord granu- 
leux comparable au bord tangent à la cavité de l'abcès. De 
plus, elles reçoivent un certain nombre de follicules qui vien- 
nent y déverser leur contenu ; plusieurs trajets tuberculeux 
y aboutissent en un mot. La forme de ces espaces pariétaux 
est très capricieuse et indique, avec le concours des particula- 
rités précédentes, le mécanisme de leur origine. Peut-être 
est-ce le ramollissement d'un ou plusieurs tubercules agglo- 
mérés qui leur a donné primitivement naissance ; mais, dans la 
suite, il s'y ajoute certainement la destruction d'une partie de 
l'épaisseur de la paroi ; l'envahissement des cellules étant irré- 
gulier, inégal selon les directions, il en résulte bientôt des 
amas de matière caséeuse désagrégée. Par les communications 
qui s'établissent avec la cavité de l'abcès, ces amas sont en- 
traînés du côté de cette cavité, et il ne reste plus alors qu'un 
des espaces précédents. La présence de ces cavités est d'ailleurs 
éphémère, et elles doivent tôt ou tard faire partie de la cavité 
de l'abcès. La résistance des éléments qui les entourent cesse 
en effet à un moment donné, les fissures se multiplient et 
s'agrandissent, une partie de l'épaisseur de la paroi tombe 
dans l'abcès, la caverne a disparu. C'est par ce même méca- 
nisme d'une transformation caséeuse rapide et étendue, en 
nappe et d'une grande épaisseur delà paroi, qu'on doit expli- 
quer la présence dans la cavité de l'abcès de lambeaux mem- 
braneux ou de couches caséeuses plus ou moins épaisses. 
Tantôt libres, d'autres fois retenus par un bord, un angle, une 
courte surface adhérente, ces lambeaux ou amas portent en- 
dans les éléments cellulaires qu'on y rencontre, toute la 

. - e d es transformations accomplies, et sur certaines prépa- 



30 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

rations on assiste pour ainsi dire au moment où leur chute va 
se faire. 

C'est aussi dans les mêmes circonstances que se produisent 
au sein de la couche des cellules en voie de désorganisation des 
hémorrhagies pariétales (pi. V, fig. 2), par destruction des vais- 
seaux capillaires embryonnaires qui la parcourent. Ces hémor- 
rhagies se montrent sous forme d'amas de globules rouges, épars 
et disséminés au milieu des cellules, ou sous forme de traînées 
le long de la paroi de ces vaisseaux qui ne se trouve plus qu'indi- 
quée au milieu d'elles. Ailleurs, c'est une nappe hémorrhagique 
que l'on suit jusque dans la cavité de l'abcès ou dans une des 
cavernes précédentes. Les ruptures qui donnent lieu à ces hé- 
morrhagies s'expliquent d'autant mieux que les dimensions des 
capillaires sont quelquefois énormes ; nous en avons mesuré 
qui avaient près d'un millimètre de diamètre ; leur unique paroi, 
formée uniquement de cellules embryonnaires peu reliées 
entre elles, privée du soutien des parties voisines altérées 
probablement aussi comme elles, se rompt spontanément sous 
l'effort d'une circonstance quelconque d'origine extérieure ou 
intérieure. 

Pour compléter l'étude anatomique de la paroi, nous de- 
vrions maintenant montrer les modifications qui se passent 
du côté des tissus et faire voir comment la paroi se renou- 
velle, se développe et s'accroît à leur détriment, tandis qu'elle 
se détruit sans cesse du côté de la cavité de l'abcès. L'histoire 
de cette évolution est chose nécessaire ; mais nous croyons 
qu'en la traçant dès l'origine, depuis la tumeur primitive qui 
précède l'abcès jusqu'à la période où l'abcès a atteint ses 
dimensions ordinaires, elle trouvera un plus grand intérêt et 
sera faite avec plus de fruit. 

Evolution des abcès froids. — Tumeur primitive ; formation 
de l'abcès. — Envahissement des tissus voisins; accroissement 
de l'abcès. — On peut dès l'origine suivre en entier l'évolu- 
tion des abcès froids ; car il est ordinaire de trouver sur le 



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ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 31 

même sujet porteur d'un abcès de vieille date, plus ou moins 
volumineux, de petites tumeurs dures ou en voie de ramol- 
lissement. Lorsque ces tumeurs sont superficielles, elles sont 
d habitude immédiatement placées au-dessous du derme, 
qu'elles n'envahissent qu'ultérieurement. L'école de Saint- 
Louis leur a donné depuis longtemps le nom de gommes, et 
MM. Brissaud et Josias en ont bien démontré la nature tuber- 
culeuse. Mais il en est d'autres dont le siège est plus profond, 
dans les parties les plus éloignées du pannicule adipeux, sous 
les aponévroses enfin, dans les interstices musculaires. Ces der- 
nières, comme les précédentes d'ailleurs, échappent à l'obser- 
vation si on ne prend pas la précaution de passer en revue 
toutes les parties du corps, de chercher loin du siège de l'abcès, 
en mettant les petits sujets complètement à découvert. J'ai en- 
levé plusieurs fois ces petites tumeurs du volume d'un grain 
d'orge ou d'un pois, et le premier examen à l'œil nu serait 
déjà suffisant pour en indiquer la nature (pi. VI (*), fig. 1). 

Elles sont constituées par une substance jaunâtre, caséeuse, 
sans trame apparente ; ce sont les vrais tubercules crus de 
Laënnec, enveloppés d'une couche cellulo-adipeuse au sein de 
laquelle on ne reconnaît pas, au moins a l'œil nu, une enve- 
loppe périphérique et isolante. Mais aurait-on quelques doutes, 
l'examen histologique d'une coupe de ces tumeurs durcies dans 
l'alcool et colorées au picro-carmin, les dissipe promptement. 
A un faible grossissement on voit se détacher dans le champ 
du microscope, sur un fond jaune, de petites masses arrondies 
ou légèrement ovoïdes. Le centre de ces corps est quelquefois 
plus clair, leur contour se détache avec vigueur. Ce contour 

(*) LÉGENDE DE LA PLANCHE VI. 

Fig. 1. — Coupe d'un tubercule cru sous-cutané du volume d'un grain de riz. Ce tubercule e,e,e,e, 
est placé sous le derme, dans le tissu celluloadipeux. Il existe des foyers de ramollissement, f t 
au centre du tubercule. Le tubercule est limité par un tissu conjonctif condensé qui lui sert de 
coque isolante g,g,g,g. La matière tuberculeuse pénètre dans les ilôts adipeux et les détruit. — 
a épiderme. — b, derme. — c, tissu conjouctif sous-cutané. — d, lobules de graisse. 

p:„' g — Coupe d'une petite artériole comprise dans la coucbe de tissu conjonctif qui limite le 
ubercule. La paroi de l'artère a proliféré au point d'obstruer presque complètement la lumière 
du vaisseau. 



32 ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. 

est devenu le lieu d'élection du carmin, tandis que le centre est 
resté de la même teinte que le reste de la préparation. On peut 
donc distinguer deux parties, une centrale, la seconde péri- 
phérique. La partie centrale est opaque, d'une teinte jaune, et 
les éléments embryonnaires qui la forment sont remplis de très 
fines granulations ; en certains points, ces éléments sont dé- 
truits et il reste des vides, des espaces clairs entre les éléments 
embryonnaires. La partie périphérique forme une zone limi- 
tante composée exclusivement de cellules embryonnaires, plus 
ou moins serrées les unes contre les autres. Comme le fait re- 
marquer M. Grancher dans sa description de la tubercu- 
lose pulmonaire, la disposition de ces cellules autour de la 
zone centrale est loin d'être régulière : « ici elles forment une 
troupe serrée ; là elles se disposent en petits groupes clairse- 
més à travers lesquels la substance caséeuse déborde. » Cette 
zone excentrique est constituée par des cellules embryonnaires 
groupées plus ou moins régulièrement en couronne. Cela suffit 
pour la distinguer des cellules analogues voisines qui sont 
disséminées sans ordre, et moins nombreuses. La présence de 
ces masses arrondies est un des faits qui frappe tout d'abord, 
mais il n'est pas le seul. A côté de ces îlots bien définis à cen- 
tre caséeux et à zone excentrique embryonnaire, on trouve de 
nouvelles masses également arrondies ou un peu déformées 
dans lesquelles l'état caséeux a pris le dessus, de telle sorte que 
les cellules embryonnaires sont noyées dans un centre opaque 
et devenues elles-mêmes l'objet d'altérations granuleuses. 

Ces îlots comme les précédents sont disséminés dans une 
couche de cellules presque toutes granuleuses ; mais, bien qu'ils 
soient déjà très facilement reconnaissables au centre de la pré- 
paration, car ils présentent tous les degrés jusqu'au ramollis- 
sement de leur centre, néanmoins c'est à la périphérie de la 
tumeur qu'on doit chercher les formes plus simples et caracté- 
ristiques. Ici en effet le changement d'état n'a pas encore com- 
mencé, et la tumeur tuberculeuse, qu'on pourrait appeler le 



ABCES FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 33 

tuberculôme, n'a pas partout des limites franchement arrêtées. 
Elle se compose exclusivement d'un territoire de cellules em- 
bryonnaires très colorées par le carmin, qui se perdent d'un côté 
dans la masse caséeuse en devenant elles-mêmes insensiblement 
granuleuses. De l'autre au contraire, du côté des tissus, elles se 
comportent différemment suivant la nature de ces tissus ; y a-l-il 
autour d'elles des lobules de graisse, ces cellules envahissent 
ces lobules ; le protoplasma des cellules adipeuses elles-mêmes 
prolifère, et ces cellules disparaissent en se transformant en 
ces éléments ; y trouve-t-on du tissu conjonctif, c'est ce tissu 
qui devient l'objet de pareille transformation; les aponévroses, 
les faisceaux des muscles sont envahis de la même manière. 
Or, c'est dans cette couche périphérique embryonnaire qu'on 
trouve les follicules à cellules géantes et les nodules élémen- 
taires plus simples, que j'ai décrits plus haut dans la paroi des 
abcès froids. 

Ainsi tout le démontre, cette tumeur primitive n'a été, dès 
l'origine, qu'un agrégat de tubercules élémentaires, qu'on re- 
trouve à l'état de simplicité et d'intégrité dans les régions limi- 
trophes des tissus voisins. 

J'ai pris pour type de la description précédente une tumeur 
qui n'était pas encore arrivée à la période de ramollissement ; 
elle persiste quelquefois longtemps sous cette forme. J'ai ob- 
servé, pendant plusieurs semaines et jusqu'à près de deux mois, 
des enfants qui portaient sous la peau, ou plus profondément, 
de ces noyaux d'induration sans qu'il survînt un changement 
appréciable. Mais d'habitude le ramollissement s'accentue et il 
conduitàl'abcèsproprementdit. C'est à ce moment, en effet, que 
la couche des cellules embryonnaires périphériques entre en 
activité plus vive pour constituer ce tout périphérique continu 
autour du foyer de ramollissement. Les éléments anatomiques 
se disposent en membrane; un certain nombre d'entre eux 
forment un tissu conjonctif dense et serré, et l'abcès, un abcès 
d'un très petit volume, comme un pois par exemple, peut avoir 



34 ANAT0M1E PATHOLOGIQUE. 

pour paroi une coque épaisse d'un demi-millimètre par exem- 
ple, ainsi que j'en montre un exemple, pi. I. fig. 2. On comprend 
que, si l'abcès tuberculeux siège à proximité du tégument, il 
vienne s'ouvrir directement et en peu de temps à sa surface; 
l'envahissement progressif des éléments du derme, leur dispari- 
tion sous le nombre des noyaux embryonnaires qui les infiltrent 
et qui à leur tour tombent dans la cavité de l'abcès, amènent 
un amincissement qui chaque jour devient plus prononcé. 
L'épiderme se désquame en face de la peau amincie, et fina- 
lement la peau s'ulcère en laissant ouverte la cavité de l'abcès. 
L'ulcération de ces petits abcès n'est pas la conséquence iné- 
vitable de leur existence, et la résolution de la tumeur primitive, 
devenue ou non un petit abcès, est un fait qui s'observe assez 
fréquemment. J'en rapporte plusieurs observations qui sont 
d'autant plus concluantes qu'on voit, chez le même sujet, les 
tumeurs primitives ou tuberculômes s'ulcérer dans une région 
du corps, s'atténuer et disparaître insensiblement par résorption 
dans une autre partie, et enfin devenir ailleurs un vaste abcès 
froid. On a devant soi le cercle complet de ces évolutions iso- 
lées et indépendantes; on doit en conserver une notion qui me 
paraît avoir une certaine importance et que je crois devoir 
mettre en relief dès maintenant pour en tirer un nouveau parti 
plus tard. La guérison naturelle et spontanée de ces petits 
abcès, et nous devons ajouter d'abcès froids plus volumineux, 
n'est pas une exception, n'est même pas une rareté, et nous 
pourrions multiplier les exemples, il suffit de les recueillir. 
Cela n'a pas lieu de surprendre, aujourd'hui qu'il est bien dé- 
montré que le tubercule élémentaire n'est pas exclusivement 
l'objet d'un travail de désorganisation; obéissant aussi à une 
tendance inverse, la néoplasie se transforme et devient, ainsi 
que l'a bien établi M. Grancher (loc. cit.), un tissu conjonctif 
ou fibreux qui n'a rien de spécial ni rien de spécifique. 

Les abcès froids simples peuvent conserver un petit volume 
pendant un long intervalle de temps; à cette période station- 



PI. vu 




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des tissus voisins et ùvmiznzet'e dont se fuit celle/ propagation . cl, par*ov des l aJtces 
dent le vord cuviljizr i c ait aw/ruœlusuzjc ■' ; la,lùrute, ejoteirnesdc celte, paroi, n'est peu? arrêtée . 
■les éléments emfryonnazrrs constiJjitifs de celle, para l envaJusseiil ce-mmr on, le voit , le 
tissu cenjorwù/ el les l/?Oules de graisse ■ fi, r. tissu, coiyo/utif envani pur (es clemrnls ernf?ri/ - 
Vtm&zres . c,c l/duilr '/grazsSCUJù également envaÂl . d,d t {wsu rojijoruzÙJ perivusculairc/ 
egaternent fnvaJu, . e,e,e>,grosse et petite? ai-tcr tôles atteintes dcndafterite sous LÙuluencet 
de, ce processus denvatussement. j.'f.lollzeijles uxùcrcitletu&. jf, ùit/crcule ■ e/cniuvilazrcs '. 
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P. 35. 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 3S 

naire succède un accroissement de volume qui se produit len- 
tement et sans réaction apparente, dans des proportions inat- 
tendues, quelquefois considérables. Le mécanisme de ce 
développement est le même que celui que nous avons invo- 
qué pour le mode de constitution des petits abcès; mais l'ac- 
croissement de la paroi ne se fait pas indistinctement sur tous 
les points; d'habitude la poche ne gagne du terrain que dans 
un sens déterminé. 11 en résulte que, dans les régions où cet ac- 
croissement est définitif, les rapports de la paroi avec les 
organes voisins sont fixés par des limites précises ; la paroi prend 
alors une constitution celluleuse plus ou moins dense, et, si elle 
n'est pas l'objet d'un phénomène de distension par le liquide 
de l'abcès, elle peut encore acquérir une consistance plus 
grande et devenir fibreuse ; elle est, dans ce cas, plus ou moins 
lâchement unie aux parties voisines. 

11 n'en est plus de même dans les régions où la paroi est en 
voie de développement; comme pour certaines tumeurs, il se 
fait une véritable propagation, qui n'est pas due à un travail de 
substitution et de destruction. D'une part, les tissus voisins 
sont envahis par la néoplasie embryonnaire au sein de laquelle 
apparaissent les follicules et les nodules tuberculeux ; d'autre 
part, les parties anciennes de la paroi, celles qui confinent à la 
cavité de l'abcès, se dissocient et, plus ou moins détruites, tom- 
bent dans la cavité ; envahissement d'un côté, destruction de 
l'autre, telle est la marche de ce singulier processus. Or, de tous 
les tissus, celui qui contribue le plus à fournir cette prolifération 
embryonnaire qui infiltre toutes les limites de la paroi est sans 
conteste le tissu conjonctif ; ce sera donc de préférence dans les 
régions où se trouve ce tissu que se manifestera cet envahisse- 
ment, et l'observation confirme ce que démontre si bien l'ins- 
pection microscopique (v. pi. VII). Lorsque le tissu conjonctif a 
une texture plus serrée, commedansles aponévroses, la résistance 
au développement de la paroi est plus considérable ; mais, avec 
le temps, cette résistance cesse, et les aponévroses se trouvent 



36 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

comprises dans le travail d'envahissement et de destruction. 
D'ailleurs ces membranes offrent certains points faibles, les 
perforations naturelles qui livrent passage aux petits vaisseaux. 
Ce sont également les gaines vasculaires ou les parois des capil- 
laires qui sont le siège d'élection des tubercules élémentaires; 
aussi est-ce de préférence le long de leurs parois et à leurs dépens 
que se forment tout d'abord les traînées de noyaux embryon- 
naires, qui plus tard sont à l'état d'infiltration dans les tissus 
voisins. La substitution de ces derniers éléments à ceux de ces 
tissus se fait progressivement, et le phénomène d'extension de 
la paroi se trouve ainsi accompli. 

Toute autre considération à part, la paroi prendra plus 
d'extension dans les régions où le tissu cellulaire abonde ; 
c'est pour cela que son accroissement se fait de préférence 
dans les intervalles des muscles, entre leurs gaine9, où ce" 
tissu existe en plus ou moins grande abondance. 

Pour les mêmes raisons l'accroissement se fait encore le 
long des gaines des vaisseaux ; mais, tandis que le tissu adipeux 
est comme le tissu conjonctif l'objet d'un envahissement rapide, 
et que les cellules adipeuses fournissent elles-mêmes les élé- 
ments embryonnaires propres à l'envahissement, le tissu mus- 
culaire offre une beaucoup plus grande résistance. 11 n'est 
pourtant pas à l'abri de cette propagation, et je cite plusieurs 
exemples de muscles épais, tels que le grand pectoral, le grand 
fessier, qui ont été l'objet d'une destruction partielle impor- 
tante. 

Dans ce mécanisme de l'accroissement, je me suis abstenu 
de parler de l'influence du poids du liquide et de la part qui 
revient par suite à la déclivité; c'est qu'en effet on doit consi- 
dérer que cette influence est tout à fait secondaire. Cependant, 
d'une manière générale, on a eu raison de dire que les abcès 
froids simples, comme les abcès par congestion, obéissaient 
dans leur accroissement aux lois de la pesanteur. On aurait pu 
ajouter même que les changements alternatifs de forme et de 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 37 

volume des cavités thoraciques et abdominales tendaient à les 
diriger dans un sens plutôt que dans un autre. Mais ne voit-on 
pas de suite que toutes ces influences seraient impuissantes à 
déterminer, sans éraillure et sans diffusion des liquides, l'allon- 
gement d'un tissu quelconque formant l'enceinte d'un abcès 
froid, depuis l'intérieur du thorax jusqu'à la partie moyenne 
de la cuisse par exemple, s'il ne s'y ajoutait pas un nouvel élé- 
ment? Ce nouvel élément, dans l'abcès froid simple, comme 
dans l'abcès par congestion, nous l'établirons bientôt, c'est la 
paroi elle-même ; c'est elle que l'on doit placer au premier 
plan, c'est sa constitution spécifique qu'il importe de ne pas 
oublier, c'est son mode de propagation qu'il est intéressant de 
connaître. Ce qu'elle contient en dérive, jouit de propriétés 
spéciales et ne saurait être comparé au pus d'une inflammation 
ordinaire. Qu'il y en ait donc une quantité petite ou grande, 
capable d'amener un certain degré de distension ou de ne 
pas troubler le travail naturel d'évolution, cela ne saurait 
avoir grande importance et s'observe à tous les degrés. Pour 
le moment l'étude des liquides de la cavité est devenue néces- 
saire. 

Contenu des abcès froids. — On est convenu de dire que le 
contenu des abcès froids est formé par du pus ; c'est qu'en effet 
il existe, au moins en apparence, de grandes ressemblances 
entre le liquide de ces abcès et celui qui a pour origine une in- 
flammation franche, ordinaire. D'un autre côté, l'examen des 
liquides d'un grand nombre d'abcès froids fait voir combien 
sont variables les qualités de ces liquides a côté de l'homogé- 
néité du pus ordinaire ; de telle sorte qu'en réalité les caractères 
de ces deux groupes de suppuration, d'une origine absolument 
différente, sont des caractères n'ayant entre eux qu'une ana- 
logie éloignée. Voyons en effet quels sont ces caractères dans 
les abcès froids, et prenons d'abord leurs qualités extérieures. 
Le pus des abcès froids est en général plus fluide, il est aussi 



38 ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

moins adhérent, il sort avec impétuosité de la poche que l'on 
ouvre; il est en un mot plus séreux. On le trouve rarement 
sans mélange de particules solides, et presque toujours il lient 
en suspension des flocons décolorés blanchâtres ou d'un blanc 
jaunâtre. Ces flocons gênent l'écoulement quand on fait la 
ponction de la poche même avec un gros trocart, et ils rendent 
l'opération laborieuse et quelquefois infructueuse. Pour le 
même motif l'aspiration est souvent impuissante. Ces flocons 
sont en effet très souvent volumineux, beaucoup plus impor- 
tants qu'on ne le pense ; car, en dehors de ceux qui sortent 
avec le liquide, il en reste d'habitude dans les parties les plus 
déclives de la cavité. J'en ai eu souvent la preuve depuis que 
j'applique à ces abcès un mode de traitement qui me permet 
d'examiner la cavité, et je ne saurais dire combien de fois j'ai 
retiré de l'intérieur de la poche des lambeaux membraneux, 
ou des amas caséeux du volume d'une amande, d'une noix. 
Ces produits solides étaient entièrement libres, ou encore adhé- 
rents dans une partie de leur étendue. 

Enfin, on rencontre assez fréquemment, dans le liquide qui 
s'écoule, de petits caillots noirs d'une formation récente ou 
d'autres plus anciens incomplètement décolorés. Mais ce n'est 
pas sous cette forme exclusive qu'on y trouve les éléments du 
sang, ainsi que nous le verrons un peu plus loin. 

Tel est l'aspect ordinaire ; il survient souvent, par le fait 
de la durée de l'affection et par les circonstances mêmes qui 
donnent naissance à l'abcès, un certain nombre d'apparences 
nouvelles bien faites pour amener la confusion et faire croire 
dans les cas exceptionnels à toute autre chose qu'à un abcès. Je 
viens de rappeler la présence de caillots noirs ou en partie dé- 
colorés; le liquide de l'abcès peut contenir des proportions 
énormes de globules rouges sans qu'il y ait des caillots ; il prend 
alors une couleur café au lait, orange, plus foncée encore; il 
devient alors plus épais; on peut le comparer au contenu des 
hématocèles anciennes. De nombreux cristaux de cholestérine 



ABCES FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 39 

surnagent à sa surface. L'explication de cet état s'impose; les 
vaisseaux capillaires de la paroi se sont rompus par étapes suc- 
cessives, à mesure que la paroi était elle-même l'objet d'un tra- 
vail de destruction, et ont amené ce mélange intime des élé- 
ments du sang avec ceux du liquide. C'est en un mot le même 
mécanisme que celui qui détermine la formation des hémor- 
rhagies pariétales. 

Dans les abcès froids anciens, comme dans certains abcès 
symptomatiques des lésions osseuses, il n'est pas rare de retirer 
de la poche un liquide d'un jaune clair, transparent et très 
fluide. Ce liquide possède encore toute l'apparence de l'huile 
et tache le papier comme l'huile. Enfin le contenu des abcès 
froids peut être transformé en un liquide séreux, en tout sem- 
blable à celui des kystes du tissu cellulaire ; je rapporte un fait 
probant de celte variété d'abcès ayant subi cette transformation 
kystique (obs. III), et je tiens en outre à relever une de mes 
erreurs à une époque où je n'avais pas encore suivi les phases 
de ces diverses transformations. Sous le nom de kystes de la 
face externe du périoste, j'ai communiqué à la Société de chi 
rurgie (1) deux observations prises chez des sujets affectés de 
tuberculose osseuse. Au voisinage de l'articulation du genou 
et du coude existait chez chacun de ces sujets une collection 
kystique parfaitement isolée et n"affectant aucun rapport im- 
médiat avec les lésion^ destructives de ces jointures. La paroi 
de ces kystes était une membrane fibreuse dense et résistante 
en certains points, mais plus molle et mal limitée à côté. Le 
liquide était clair, et ce n'est que sur la face interne de la cavité 
qu'on trouvait quelques dépôts caséeux. La dissection d'une de 
cestumeurs avait été faite minutieusement, car la tumeur blan- 
che du genou m'avait contraint à faire le sacrifice du membre. 
Il ne reste aujourd'hui aucun doute dans mon esprit relative- 
ment à ces deux faits; ce sont deux exemples d'abcès froids 

l\\ Mémoires et Bulletin de la Société de chirurgie, p. 276, 1878. 



40 A.NAT0MIE PATHOLOGIQUE. 

dont le contenu a subi les transformations que j'ai indiquées, en 
même temps que la paroi elle-même était devenue fibreuse. 

Les caractères que prend le liquide dans ces circonstances 
ne sauraient étonner, car on peut pour ainsi dire les reproduire 
artificiellement. Que l'on recueille du liquide de ces abcès dans 
une éprouvette de verre, un tube à essais d'urine par exemple, 
et qu'on le laisse reposer, il suffit de quelques heures pour 
obtenir deux couches : une liquide, qui est d'un jaune citrin, 
quelquefois légèrement colorée en rouge par la matière colo- 
rante des globules du sang, et quelquefois très claire comme 
le liquide des kystes; la seconde couche est exclusivement for- 
mée par un dépôt d'éléments ou de particules solides, et il 
arrive dans certains essais de ce genre qu'on rencontre cer- 
tains liquides où ce dépôt est très peu abondant. 

L'examen histologique de ces liquides est encore plus riche 
en particularités qui confirment les dissemblances existantes 
entre eux et le pus des abcès phlegmoneux. Ce dernier li- 
quide est presque exclusivement constitué d'éléments solides, 
les leucocytes, auxquels ne se mêlent que très accidentellement 
quelques globules rouges du sang, ou quelques débris des 
tissus entraînés par la suppuration; de plus ces leucocytes 
sont à l'état d'éléments jouissant de certaines propriétés et sur- 
tout d'une certaine vitalité. 

Dans le liquide de l'abcès froid, les leucocytes, loin de cons- 
tituer tous les éléments solides du pus, n'en constituent qu'une 
partie et souvent une faible partie. De plus ces leucocytes sont 
presque toujours à l'état de corps entièrement remplis de fines 
granulations, dépourvusde noyaux, et de formes parfois irrégu- 
lières. Ils sont en un mot au dernier terme de leur existence 
comme corps définis; et ils étaient dans cet état quand ils sont 
tombés dans la cavité, car leur origine n'est pas autre que celle 
qui résulte du travail de dissociation et de destruction des élé- 
ments cellulaires de la paroi. 

Sous la forme précédente ou sous une forme moins avancée, 



ABCÈS FROIDS OU ABCÈS TUBERCULEUX. 41 

celle des leucocytes ordinaires du pus phlegmoneux, ils sont 
placés dans la préparation à côté d'amas granuleux irréguliprs, 
de bâtonnets de fibrine, de cristaux de corps gras et de globules 
rouges du sang presque toujours décolorés. Ces globules sont 
très nombreux dans quelques cas, et leur existence n'est pas 
récente, car ils sont frappés de toutes les déformations qui 
atteignent ces globules lorsqu'ils séjournent dans les liquides 
de l'économie qui ne les détruisent pas. 

En résumé, liquides beaucoup moins riches en leucocytes, 
riches au contraire en matière granuleuse, en fibrine concrète, 
en débris de cellules, en corps gras et en cristaux de plusieurs 
espèces; leucocytes, mélangés souvent à de nombreux glo- 
bules rouges, et en voie de destruction : tels sont les caractères 
microscopiques dont l'ensemble me paraît justifier les diffé- 
rences qui séparent le contenu des abcès froids du pus de l'in- 
flammation franche. 



CHAPITRE II 

ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. TERMINAISONS. RÉSOLUTION. 
TACHES CUTANÉES. ULCÉRATIONS. CICATRICES. GUÉRISON DES ABCÈS 
TUBERCULEUX. 



Les symptômes des abcès froids seront brièvement exposés. 
Une tumeur d'un très petit volume tout d'abord, superficielle 
ou profonde, perdue dans le tissu cellulaire au milieu des or- 
ganes, précède l'abcès. Cette tumeur ou plutôt ce nodule a 
une forme arrondie, ovoïde ; elle est solide et consistante ; on 
peut la comparer à un grain de riz, à un petit pois. Elle ne 
provoque aucune douleur, aucune réaction locale; les ma- 
lades, surtout les jeunes sujets, n'en soupçonnent pas l'exis- 
tence; aussi faut-il procédera sa recherche pour la découvrir. 
Ces nodules sont en effet très souvent multiples, et tandis que 
sur une région du corps on les trouve en voie d'accroissement 
et de transformation, sur le point de s'abcéder ou constituant 
un véritable abcès, sur d'autres régions ils se montrent avec 
les caractères que nous avons indiqués plus haut. Un malade 
peut porter un nombre considérable de ces tumeurs, depuis 
trois, quatre jusqu'à dix et douze. D'habitude leur apparition 
ne se fait pas simultanément, elle s'échelonne et dans une pé- 
riode de quelques mois on assiste à leur développement successif 
et à leurs transformations ultérieures. Tel malade présente à 
la fois des nodules circonscrits, un abcès, une ulcération consé- 
cutive à l'ouverture spontanée de l'abcès, une tache cutanée qui 



ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. 43 

est la dernière trace de la résolution, lorsque cette résolution 
naturelle se produit. 

Le noyau ou la tumeur primitive sera donc recherché en 
prenant soin de découvrir complètement les sujets et en en 
cherchant soi-même l'existence par la palpation des membres, 
du tronc. C'est l'unique moyen pour reconnaître un fait qui 
échappe si on n'a pas recours à une investigation minutieuse. 
Ce nodule est superficiel ou profond ; la première variété a seule 
fixé l'attention, et c'est sous le nom de gommes scrofalenses que 
l'école de Saint-Louis les désigne. Nous avons mentionné le 
travail de MM. Brissaud et Josias, établissant d'une manière 
indéniable la nature tuberculeuse de ces tumeurs, qui avait 
d'ailleurs été entrevue par Bazin, Lebert, quelques médecins 
étrangers et surtout par Delpech. Le noyau tuberculeux est 
placé sous la peau si près de la face profonde du derme, qu'il 
semble y adhérer; cependant on peut se rendre compte, par 
une coupe de la tumeur comprenant également la peau, qu'il 
en est tout àfait distinct, quoique très rapproché (pi. VI, fig. 1). 

Dans la seconde variété, la tumeur tuberculeuse est plus pro- 
fonde, ou loin de la peau au milieu du pannicule graisseux sous- 
cutané, ou sous l'aponévrose dans les interstices des muscles. 
On ne parvient à la sentir qu'avec peine dans un certain nom- 
bre de cas. 

Après une période stationnaire, au moins en apparence, de 
quelques jours à quelques semaines, ces tumeurs s'accroissent 
ou se transforment en ne changeant que fort peu de volume. 
Dans le premier cas, il se fait autour d'elles un empâtement mal 
circonscrit et diffus au milieu des tissus voisins. Cet empâtement 
n'a plus la consistance de la tumeur primitive, il est déjà plus 
mou et c'est au centre que la diminution de consistance se fait 
principalement remarquer. L'empâtement acquiert ainsi le 
volume d'une noisette, d'une noix; il dépasse rarement ces 
dimensions dernières sans présenter déjà de la fluctuation. C'est 
ce second état, cet engorgement antérieur et non la tumeur 



44 ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. 

primitive, plus petite et mieux circonscrite, qui avait mis en 
éveil l'esprit d'observation plein de sagacité de Boyer. 

Lorsque le noyan primitif n'est pas l'objet d'un accroissement 
aussi considérable, et tel est le cas de la plupart des gommes 
scrofuleuses, il se ramollit d'emblée vers le centre de la tumeur, 
passe par une phase de mollesse identique et devient ensuite 
fluctuant. 

L'abcès tuberculeux est constitué dès ce moment ; la fluctua- 
tion y est évidente et se perçoit avec la plus grande facilité, 
même dans les cavités à plusieurs compartiments. Nous n'in- 
sisterons pas davantage sur les particularités bien connues 
qui sont propres à ces abcès ; nous nous bornerons à les suivre 
dans leurs phases ultérieures en passant rapidement en revue 
leurs terminaisons les plus importantes : la résolution et les 
taches cutanées qui l'accompagnent, l'ulcération, la cicatrisa- 
tion. Mais, auparavant, nous croyons utile d'arrêter l'attention 
sur une forme singulière d'abcès intermittent due à la persis- 
tance de la paroi, lorsque le liquide est au contraire l'objet de 
phénomènes successifs de résorption et de reproduction. 

Abcès froid intermittent; persistance de la paroi; alternatives 
fréquentes de résorption complète et de reproduction. — L'ob- 
servation d'un grand nombre d'abcès froids simples ou ossi- 
fluents,et surtout l'observation longtemps prolongée des mêmes 
faits donne quelquefois l'idée que le contenu de ces abcès subit 
dans sa quantité des oscillations appréciables. On croit recon- 
naître quelquefois, un jour plutôt qu'un autre, que ces poches 
ont des périodes où elles sont plus tendues, plus pleines par 
conséquent, et cela est probablement vrai. N'assiste-t-on pas 
continuellement à la diminution graduelle du liquide dans les 
petits abcès froids immédiatement sous-cutanés et à leur réso- 
lution complète? Pourquoi, dès lors, ce qui est évident dans 
les petites cavités, ne se réaliserait-il pas à un degré moindre, 
mais appréciable cependant, dans les abcès plus volumineux? 
On reste cependant dans le doute lorsqu'il s'agit de ces alter- 



ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. 45 

natives où la poche se montre à un état de plus ou moins 
grande distension; pourtant on doit admettre une résorption 
graduelle et continue lorsqu'elles arrivent à disparaître, quel 
qu'en soit le volume d'ailleurs. Le fait suivant est le seul 
exemple positif que nous ayons eu sous les yeux de résorption 
allant jusqu'à une guérison apparente; résorption et repro- 
duction du liquide se sont montrés un grand nombre de fois 
dans une période de dix-huit ans. Un malade, soigné par 
M. Dézanneaux, professeur à l'école de médecine d'Angers, 
âgé maintenant de trente-six ans, grand et de belle apparence, 
directeur d'un laboratoire des hautes études, vit se former à 
l'âge de dix-huit ans, lentement et sans réaction, un abcès froid 
volumineux immédiatement au-dessous de la région trochan- 
térienne; la poche ne tarda pas à prendre un gros volume et 
descendit le long de la cuisse sous le fascia lata jusqu'à la par- 
tie moyenne du membre. Au début le grand trochanter était 
un peu douloureux au dire du patient, mais il n'a jamais paru 
gonflé, et les douleurs ont disparu très vite pour ne plus repa- 
raître. On hésita alors à mettre en cause cette éminence osseuse 
comme ayant été l'origine du mal, et cette année, au mois de 
juin, on ne découvre rien dans le fémur qui autorise à consi- 
dérer qu'il a existé une lésion de l'os. Le doute existe donc sur 
l'origine de cet abcès ; on n'est pas plus fondé à le croire ossN 
fluentqu'à le comprendre dans la catégorie des abcès simples. 
Le malade prétend que dans cette période de dix-huit ans de 
durée de l'affection, cet abcès, qui n'a jamais été ouvert et 
qu'on a seulement traité localement par des badigeonnages à 
la teinture d'iode, a disparu plusieurs fois complètement, pen- 
dant trois et quatre ans même, et qu'il a reparu ensuite. Il s'est, 
en un mot, cru débarrassé et guéri plusieurs fois ; la durée 
des rechutes était de plusieurs moiâ. 

J'hésitais à accepter son dire, accusant uniquement une 
inexactitude dans son observation et nullement sa bonne foi ; au 
surplus, le témoignage de M. Dézanneaux eût suffi. Quand je 



46 ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. 

le vis au mois de juin, l'abcès descendait jusqu'au quart infé- 
rieur du membre ; il présentait trois ampoules, dont l'une, la 
plus récente, était sous-cutanée ; les deux autres occupaient un 
siège plus profond sous-aponévrotique ; avec le malade nous 
avons évalué au tiers d'un litre la quantité de liquide con- 
tenu. Deux mois plus tard, au retour d'un séjour fait à des 
eaux salines, je pus constater la vacuité de la poche. On ne 
trouvait plus, à un examen attentif, qu'un empâtement diffus 
dû à la paroi elle-même, sans traces de fluctuation ; le membre 
ne présentait plus qu'un très léger gonflement, nullement com- 
parable à celui qui existait précédemment. 

BéBoiution. — Tache» cutanées. — Les abcès froids peuvent 
se terminer par résolution, par résorption de leur contenu et 
destruction spontanée de la poche qui les enkyste. Cette heu- 
reuse mais trop rare terminaison ne s'observe guère que pour 
les abcès d'un petit volume, et qui ne sont pas en relation avec 
une lésion osseuse. — Cependant, par exception, on a pu voir 
de gros abcès se résoudre complètement, pour reparaître et 
se résoudre encore, affectant ainsi une marche à répétition, 
bien mise en lumière dans l'observation précédente. Conten- 
tons-nous de signalerle fait, sans y insister, à cause de sa rareté, 
et prenons pour type de cette terminaison le cas de résorption 
d'un petit abcès froid, d'une gomme tuberculeuse suppurée 
par exemple. En même temps que la mollesse de la tumeur 
augmente, on en voit les limites devenir moins nettes, comme 
si la poche elle-même se détruisait et tombait en déliquium; 
par suite la tumeur perd sa forme arrondie et devient plate ; 
peu à peu la fluctuation diminue et bientôt elle n'est plus per- 
ceptible, la tumeur est réduite à un petit engorgement qui perd 
chaque jour de sa consistance et finalement disparaît lui-même. 

La peau voisine présente en général des lésions, des stig- 
mates qui permettent, longtemps après la disparition de l'abcès, 
d'en reconnaître à coup sur l'existence antérieure. Ce sont, le 



ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. 47 

plus souvent, des taches rosées ou rougeâtres et violacées, pré- 
sentant parfois des marbrures et des points ecchymotiques, 
sur un fond en général déprimé et en cupule. Quand la 
tache n'est pas déprimée et reste de niveau avec les parties 
voisines, elle est du moins plus molle et plus dépressible que 
ces dernières. La peau elle-même est plus lisse au toucher, 
quelquefois plissée et gaufrée, mais sans véritable solution de 
continuité. 

On constate dans quelques cas une exfoliation épidermique 
qui se reproduit parfois assez longtemps. Pendant que ces phéno- 
mènes s'accomplissent dans la tumeur en question, on trouve 
sur d'autres régions du corps des abcès à divers degrés d'évo- 
lution, les uns encore à l'état de gommes plus ou moins dures, 
d'autres franchement fluctuants, quelques-uns ulcérés ou en 
voie de cicatrisation ; le diagnostic séméiologique des taches 
reçoit de la présence simultanée de ces lésions, une valeur 
absolue. 

En dehors de ces dernières circonstances, les taches consé- 
cutives à cette résolution acquièrent une importance considé- 
rable qui permet de fixer la nature indécise d'une affection 
voisine sur laquelle on n'aurait que des présomptions. 

Ulcération. — Quand l'abcès froid, abandonné à lui-même, 
ne se résout pas, il aboutit tôt ou tard à l'ouverture spontanée. 
Est-il superficiel, sous-cutané, la peau ne tarde pas à affecter 
avec la paroi des rapports intimes; elle adhère en son milieu, 
au point le plus fluctuant; si elle n'est pas encore adhérente, 
ce qui est très fréquent, sa nutrition n'en est pas moins com- 
promise à un certain degré ; et ce qui le prouve, ce sont tous 
ces états de coloration, que nous venons de décrire, les taches, 
les exfoliations, etc. Ces différents aspects de la peau s'accom- 
pagnent le plus souvent d'un amincissement avec état lisse de 
la surface et rougeur intense, indiquant le premier pas vers la 
rupture spontanée, vers l'ulcération. 



48 ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. 

Tantôt l'ulcération se fait graduellement, par usure progres- 
sive de la peau ; tantôt c'est la poche distendue qui, à l'occasion 
d'un mouvement, d'un coup, d'une violence, se rompt et fait 
éclater la peau. — Dans le premier cas, on peut voir le tégu- 
ment céder avant la poche de l'abcès : le derme aminci au 
point culminant de la tumeur présente bientôt une solution 
de continuité, qui va s'élargissant d'une façon irrégulière et 
se creuse en cratère. Dans le fond de ces ulcérations on voit 
quelquefois une surface jaune, arrondie, rénitente, qui n'est 
autre chose que la surface externe de la poche (obs. VIII). Ces 
cas d'ulcérations cutanées, sans rupture de l'abcès, sont rares. 
En général la rupture de la poche se fait simultanément. On 
en concevra aisément la raison, si l'on a bien présenta l'esprit 
le mécanisme du bourgeonnement de la poche. Celle-ci pro- 
cède par prolifération à sa périphérie, en même temps qu'elle 
présente à sa surface interne des phénomènes de régression. 
De sorte que, si la paroi de l'abcès se substitue peu à peu à la 
peau et la détruit, elle manquera bientôt de l'aliment néces- 
saire à cette prolifération, et, comme elle se détruit sans cesse 
par sa surface interne, les parties qui, hier encore prolifé- 
raient, aujourd'hui meurent et tombent dans la cavité. Tel est 
le motif pour lequel la poche, arrivée à la superficie, ne tarde 
pas à s'ulcérer comme la peau elle-même. 

Les ulcérations ont diverses apparences : tantôt, elles sont 
taillées à pic, et présentent un fond et des parois plus ou moins 
bourgeonnantes rappelant les ulcérations ecthymateuses; tantôt, 
le fond n'est pas détergé, mais couvert de détritus pulpeux et 
caséeux, qui indiquent l'origine de ces solutions de continuité. 

A côté de ces ulcérations complètes, les unes étroites et an- 
fractueuses, les autres larges et arrondies, très souvent de 
forme circulaire, on peut trouver parfois simultanément des 
plaques où la peau amincie, en partie détruite, livre passage 
à des fongosités mollasses. Ces fongosités décollent le tégu- 
ment, l'ulcèrent en d'autres points de manière à créer des 



ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. 49 

ponts tégumentaires sous lesquels la suppuration persiste. En 
un mot on a sous les yeux le tableau que l'on a donné du méca- 
nisme des ulcérations scrofuleuses. 

Cicatrices. — Quand la source qui fournit le pus est tarie, 
quand la poche de l'abcès a été détruite spontanément ou par la 
voie chirurgicale, l'ulcération aboutit à la cicatrisation. D'abord 
ces cicatrices ne sont pas solides ; elles sont rouges, molles, hu- 
mides, et recouvertes de croûtes jaunâtres qui en dissimulent la 
présence. Ces croûtes peuvent persister très longtemps, et il ne 
faut pas manquer de les enlever si l'on veut l'aire un diagnostic 
exact. 

Les cicatrices des abcès superficiels et indépendants des lé- 
sions osseuses sont légèrement déprimées, plissées, d'une 
couleur plus foncée que les parties voisines ; quelquefois leurs 
bords sont saillants, sinueux et crénelés. Comme dans les ulcé- 
rations, l'aspect de ces cicatrices est caractéristique et révélateur 
de l'existence d'une diathèse. Mais il ne nous paraît pas suffisant 
pour justifier dans la majorité des cas, sans le concours des an- 
técédents locaux, quelle a été la véritable nature de la mani- 
festation locale de cette diathèse. 

«uérison. — L'exposé de ces divers modes de terminaisons 
des abcès tuberculeux nous paraît suffisant pour nous autoriser 
à formuler cette conclusion. La guérison des abcès tuberculeux 
est la règle, soit qu'ils se trouvent abandonnés à leur évolution 
naturelle, soit que l'art intervienne. Cette règle ne comporte 
guère d'autres exceptions que celles qui se tirent du siège 
de ces abcès dans les viscères. Mais on ne doit pas oublier 
que ces abcès se montrent dans des conditions très différentes. 
S'ils constituent parfois la première et au moins temporaire- 
ment l'unique manifestation locale d'un état constitutionnel 
défectueux, plus souvent ils se trouvent associés à d'autres ma- 
nifestations de cette même diathèse. Les os du squelette, des 



50 ÉVOLUTION CLINIQUE DES ABCÈS FROIDS. 

organes plus importants encore, le poumon, le cerveau, sont 
d'habitude le siège de ces nouvelles manifestations ; de telle 
sorte que l'abcès tuberculeux du tissu cellulaire n'apparaît 
plus, dans ces circonstances, que comme un accident d'une im- 
portance secondaire ; qu'il les précède ou qu'il les suive, on ne le 
considère que comme une complication. 

Mais, maintenant que sa véritable nature se trouve détermi- 
née, il doit prendre, dans la pathologie générale, le rang qui 
lui convient et qui crée entre ces divers états un rapproche- 
ment dont il est impossible de ne pas apercevoir la portée. 



CHAPITRE III 

TRANSFORMATION KYSTIQUE. 



Une analogie de caractères extérieurs tirés de l'examen de la 
paroi et du contenu de la cavité est la raison pour laquelle on 
peut rapprocher des kystes certains abcès tuberculeux qui se 
sont transformés. Mais, en réalité, l'apparence est éloignée et 
le rapprochement n'est excusable que parce que la classe des 
kystes proprement dits a des limites confuses et mal détermi- 
nées, qu'elle accepte des groupes de cavités de nature très di- 
verse, et que d'autre part il est utile en clinique d'être pré- 
venu sur la nature des changements qui s'opèrent dans les 
abcès froids. Il suffira donc d'indiquer ces changements et de 
donner quelques faits à l'appui. La paroi possède tous les élé- 
ments anatomiques pour subir une transformation cellulo-fi- 
breuse ; la modification s'opère plus ou moins vite et l'accrois- 
sement de la tumeur cesse ; s'il continue encore, ce ne sera 
plus du moins d'une manière active et comparable a ce qui 
avait lieu avant la transformation. En admettant qu'il se fasse 
une augmentation de volume dans ces cavités dépourvues 
d'épithélium.on ne peut guère la rapporter alors qu'à un phé- 
nomène de distension émanant d'une augmentation dans la 
quantité du contenu. 

Parallèlement à ces changements de la paroi, le liquide de 
l'abcès prend de nouveaux caractères. Il devient plus fluide, 
moins visqueux, quoiqu'il reste toujours un peu filant; il se 



52 TRANSFORMATION KYSTIQUE. 

décolore enfui et passe du jaune à un état plus ou moins par- 
fait de transparence. Lorsqu'une collection se présente à l'ob- 
servation avec de tels caractères, on lui assigne le nom de kyste 
et, comme l'affection n'affecte pas de rapports avec les organes 
voisins, os et muscles, que son siège est éloigné d'une région 
où se trouvent des organes glandulaires, on place dans le tissu 
cellulaire ou on rapporte au périoste, comme je l'ai fait deux 
fois par erreur, l'origine de ces cavités. 

On conçoit l'importance qu'il y aurait à connaître la forme 
antérieure sous laquelle s'est présentée la tumeur; mais il 
n'est pas toujours donné de l'apprécier avec une rigueur suffi- 
sante pour le diagnostic. C'est alors qu'il importe de rechercher 
dans d'autres régions du corps l'existence de noyaux tubercu- 
leux disséminés et, à leur défaut, de prendre en considération 
comme ayant une valeur réelle une affection concomitante des 
os. C'est, en effet, souvent au voisinage d'une lésion chroni- 
que des os, autour des articulations atleintes de tumeurs blan- 
ches qu'on rencontre ces collections transformées. Quelquefois, 
le même kyste confine et est pour ainsi dire accolé à un abcès 
froid véritable, on peut alors le considérer comme un diverti- 
culum de la cavité principale qui s'est rendu indépendant. La 
première observalion que j'ai eue sous les yeux est précisément 
un de ces exemples. Le docteur Baldy me pria de voir, en 1876, 
le frère d'un peintre russe, atteint d'une carie costale du côté 
droit. Sur la côte malade, qui était la neuvième, reposait un 
abcès froid ossifluent du volume d'une pomme d'api. Immédia- 
tement à côté d'elle se trouvait une seconde tumeur indépen- 
dante et mobile sur les os; mais par un côté cette dernière 
tumeur ne se séparait pas nettement de la paroi de l'abcès 
froid. Elle était fluctuante comme l'abcès, mais la fluctuation 
n'était pas transmise d'une cavité dans l'autre. Le malade accu- 
sait un développement simultané de ces deux choses. A l'ou- 
verture de l'abcès froid il s'écoula du pus ; la seconde tumeur 
conserva ses caractères; séance tenante elle fut aussi ouverte; 



TRANSFORMATION KYSTIQUE. 53 

son contenu se trouva être un liquide séreux, transparent, 
n'ayant aucune analogie avec le pus. Les deux cavités étaient 
séparées par une cloison commune. A cette époque j'eus la 
conviction que j'étais en présence d'un kyste indépendant. Après 
y avoir souvent pensé depuis, je n'hésite pas à croire que cette 
indépendance a eu l'une ou l'autre de ces deux origines : une 
cavité secondaire de la poche primitive se sera séparée par 
cloisonnement, ou un prolongement bourgeonnant de la paroi 
se sera développé comme l'abcès lui-même, et transformé en 
kyste. 

Plusieurs autres exemples se sont présentés à mon observa- 
tion, et dans l'un d'eux un intervalle de trois mois a suffi pour 
montrer la transformation du contenu (obs. III). Enfin j'ai 
communiqué en 1878 à la Société de chirurgie deux observa- 
tions de kystes de la surface externe du périoste, développés 
autour de tumeurs blanches et n'ayant aucun rapport, ainsi que 
l'a établi la dissection du membre amputé sur l'un d'eux, avec 
les lésions destructives de ces jointures. Ces tumeurs blanches 
étaient des synovites tuberculeuses secondaires ; leurs observa- 
tions seront précédées par la suivante qui est un exemple 
concluant. 



Observation I. — Le nommé Lavaux (Eugène), âgé de 7 ans, entre 
à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n. 8, le 7 avril 1877. 
Il est atteint d'une tumeur blanche du genou droit qui remonte 
à dix-sept mois environ. Elle débuta à cette époque sans motif ap- 
parent, et elle progressa assez vite. La marche fut interrompue 
trois mois après le début d'une façon définitive. Le père de cet en- 
fant est mort tuberculeux, et lui-même est un petit être assez 
chétif, portant au cou plusieurs cicatrices déprimées qui indiquent 
une suppuration d'assez longue durée. En effet, vers l'âge de 
16 mois, à la suite de croûtes d'eczéma, il eut les ganglions lym- 
phatique du cou très développés, et puis plusieurs suppurèrent. 
A 3 ans, cet enfant prit la coqueluche qui le tint fort longtemps. 
Enfin, à 5 ans, il contracta la rougeole. A son entrée à l'hôpital, 
nous constatons plusieurs lésions: l°une tumeur blanche du genou 
droit avec flexion à angle droit de la jambe sur la cuisse qu'on ne 



Si TRANSFORMATION KYSTIQUE. 

peut pas redresser. Le cul-de-sac de la synoviale au-dessus de la 
rotule et de chaque côté du ligament rotulien est rempli de fongo- 
sités mollasses, prêtes à suppurer, en bas principalement. Le vo- 
lume du tibia paraît accru, à la pression il est douloureux au niveau 
de l'attache des ligaments latéraux. La cuisse est très amaigrie. 

2° Dans le tiers supérieur de la jambe droite existe en arrière sur 
la ligne médiane une collection réductible. En pressant cette tu- 
meur dont le volume est celui d'une pomme d'api, on refoule le 
liquide dans le creux poplité et on produit une crépitation due, 
sans nul doute, à la vibration des bords de l'orifice de communica- 
tion. Cette collection est probablement symptomatique d'une lésion 
du tibia à sa partie postérieure et inférieure, très près de l'articula- 
tion. Elle se rattache en tout cas au même ordre de lésions que 
celles qui existent dans le genou ; on pourrait pourtant se demander 
si cette collection n'a pas pour origine une adénite poplitée provo- 
quée par l'arthrite. 

3° Sur la face interne du tibia, à deux travers de doigt de l'épi- 
physe, existe une seconde tumeur indépendante de la précédente, 
dont elle est séparée par les muscles postérieurs de la jambe. Cette 
seconde tumeur a le volume d'une grosse noix, elle est franchement 
fluctuante et élastique; la peau qui la recouvre n'a pas changé de 
couleur, et n'a aucune adhérence avec elle ; elle adhère par contre 
à l'os ou du moins au périoste, et cette dernière membrane est an- 
nulairement indurée à l'insertion de la tumeur sur elle. 

N'ayant fait aucune difficulté pour admettre un abcès froid, j'ai 
piqué cette tumeur afin de reconnaître les qualités du liquide, et, à 
mon étonnement, il est sorti un liquide clair, de couleur citrine, 
sans mélange de grumeaux. Ce liquide, mis en contact avec du pa- 
pier blanc, ne le tache pas comme ferait un corps gras. 11 n'est pas 
filant, et, en masse, il prend une teinte un peu louche. Examiné au 
microscope, il renferme des leucocytes assez nombreux, quelques 
globules rouges et quelques fines granulations. Pas de gouttelettes 
graisseuses; chauffé, il présentait un coagulum assez volumineux. 

Quelle interprétation pouvait-on donner de cette collection? 
C'est la question que je posais alors, et que j'essayais de résoudre 
ainsi. La tumeur a la plus grande analogie par son liquide contenu 
et par les circonstances tirées de ses rapports avec les kystes, et 
j'admettrais volontiers l'idée d'un kyste du périoste. Ce kyste est-il 
développé à la face interne ou externe de cette membrane? Je ne 
puis le dire, ne connaissant pas ses rapports avec ces parties. Une 
autre interprétation serait peut-être celle-ci : sous l'influence d'une 
irritation de voisinage, ou sous celle d'une cause générale stru- 
meuse, il s'est produit des fongosités périostales, au centre des- 



TRANSFORMATION KYSTIQUE. S5 

quelles se trouve une cavité kystique. J'ai, au surplus, quelquefois 
constaté des cavités analogues dans les fongosités des ganglions 
lymphatiques ou péri-articulaires. Les lésions du genou amenant 
un amaigrissement de plus en plus profond, la question de l'ampu- 
tation de la cuisse se présenta comme une nécessité à laquelle on 
ne pouvait faillir sans exposer la vie du malade. Elle fut pratiquée 
le 2 mai. 

Le membre enlevé, il me fut facile d'examiner tout à loisir les 
rapports de la collection avec l'os. Après l'avoir incisée crucialement, 
il fut facile de reconnaître qu'elle n'avait rien de commun avec la 
peau, elle partait du périoste qui formait sa paroi profonde. Cette 
membrane, isolée de l'os à quelque distance de la tumeur, ne révé- 
lait aucun hyperostose, et lorsque les lambeaux de périoste, relevés 
et disséqués, arrivèrent sous la collection, tout fut trouvé normal. 
Pas de dépression osseuse, pas d'ostéite, pas d'hyperostose. La 
paroi du kyste se compose d'une membrane dont la face interne 
est rouge, tomenteuse, très vasculaire ; des crêtes comparables, en 
petit, à celle de la face interne de l'intestin grêle la sillonnent, et, 
quand on détache une de ces crêtes, on n'arrive pas sur l'os, mais 
il reste encore une mince couche de périoste adhérent comme de 
coutume. 

L'examen histologique de cette paroi a été fait par M. Dejerine, 
préparateur du laboratoire de M. Vulpian. M. Dejerine nous a con- 
firmé que le périoste a la même texture que dans les parties voi- 
sines, plus aminci seulement. Le genou présentait les lésions or- 
dinaires des tumeurs blanches ; je crois inutile de rendre cette 
observation plus longue, je dirai seulement que le jeune amputé a 
succombé. (Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, 
p. 277, 1878.)' 

Obs. II. — Tumeur blanche du coude droit. — Kyste du périoste du 
corps du cubitus. 

Ernestine Roy, âgée de 3 ans, entre dans la salle Sainte-Eugénie, 
le 4 avril 1878, avec une tumeur blanche du coude droit, datant d'un 
an environ, d'après la mère. Elle est caractérisée parles symptômes 
habituels de la tumeur blanche, et il y a de plus des mouvements 
de latéralité et une crépitation osseuse due au frottement des sur- 
faces dégarnies de cartilage. En même temps, au-dessous du 
coude, sur le trajet du cubitus, au-dessous de l'olécrâne, environ 
à un travers de doigt, existe une tumeur tout à fait isolée, circons- 
crite, adhérente au cubitus; la peau glisse au-dessus d'elle, elle est 
fluctuante. Est-ce un abcès ossifluent, ou un abcès du périoste sim- 
plement? J'en ai fait l'ouverture, et, à mon grand étonnement, il est 
sorti un liquide jaunâtre, fluide, n'étant pas du pus, et ce liquide 



36 TRANSFORMATION KYSTIQUE. 

est renfermé dans une cavité limitée par une membrane molle, fon- 
gueuse, reposant sur le périoste, que j'ai examiné à différentes 
reprises après plusieurs lavages, et la poche étant largement ou- 
verte. Nulle part on ne découvre un point du cubitus dénudé, et cet 
os n'est nullement gonflé au niveau delà poche, les parties voisines 
sont parfaitement saines. Cette tumeur remonte à deux mois en- 
viron. On peut appliquer à ce fait les réflexions de ma première 
observation. (Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, 
tome IV, année d878, p. 277 et suiv.) 

Obs. III. — Résumé. — Abcès froid. — Contenu séreux. — Delaplace 
(Blanche), 13 ans et demi, entre le 30 août 1879, salle Sainte- 
Eugénie, n. 3. 

11 y a six semaines environ que l'enfant s'est aperçue de la forma- 
tion d'une tumeur à la partie supérieure et externe de la cuisse 
droite. Cette tumeur est un abcès froid et le fémur ne présente 
aucune altération reconnaissable, l'articulation est saine. La collec- 
tion est d'ailleurs superficielle et a le volume d'une orange, elle 
n'est le siège d'aucune douleur, ni d'aucune réaction locale. On 
l'ouvre le 2 septembre 1879 ; il s'écoule un demi-grand verre de pus ; 
on fait les jours suivants des injections phéniquées. La source tarit 
et l'orifice se ferme; l'enfant paraît guérie. Mais dans les premiers 
jours d'octobre un nouveau gonflement se produit à la môme place. 
La fluctuation y devient bientôt manifeste. On attend pour savoir ce 
que deviendra cette tumeur, et pour s'assurer qu'elle ne sera pas 
l'objet d'un travail de résolution. Sa persistance oblige à une nou- 
velle intervention qui a lieu le 18 novembre. On endort l'enfant et 
la poche est largement ouverte; il s'écoule un liquide séreux et 
transparent en aussi grande abondance que la première fois. La 
paroi est examinée avec soin, sa surface interne est lisse, de couleur 
un peu ardoisée. Elle a une épaisseur de plus d'un demi-millimètre ; 
elle est fibreuse, plus mince et comme celluleuse en certaines 
places. On peut en faire facilement la décortication et on reconnaît 
sa complète indépendance des parties voisines. 



CHAPITRE IV 

ABCÈS A CONTENU SOLIDE, ACCÈS CASÉEUX. 



Sous le nom d'abcès résidueux, Paget (1) a décrit des abcès 
formés dans les restes d'inflammations anciennes ou dans les 
parties voisines. « La plupart, dit-il, se forment dans les 
points où le pus produit longtemps auparavant a été retenu 
en totalité ou en partie, est devenu sec, en d'autres termes a 
vieilli. Mais il est probable que certains d'entre eux sont for- 
més dans les épaississements, adhérences ou autres produits 
d'inflammation très antérieures lentement organisés. » En un 
mot, pour l'éminent clinicien étranger, la suppuration dans 
ces cas tire son origine non seulement des tissus détériorés par 
des inflammations antérieures, mais encore des tissus nouvelle- 
ment formés dans ces foyers. L'observation de Paget nous 
paraît très juste, et communément en France on désigne sous 
le nom d'abcès tardifs les abcès survenus dans ces circons- 
tances. Les inflammations chroniques des séreuses, des cavités 
articulaires en particulier fournissent des exemples de cette 
variété d'abcès. Mais, d'autre part, un certain nombre de faits 
d'abcès résidueux cités par Paget nous paraissent appartenir 
d'une manière certaine à la catégorie des abcès froids propre- 
ment dits, et nous obligent de les rapprocher des abcès à con- 
tenu solide que nous décrivons ici. 

(1) Paget, Leçons de clinique chirurgicale, traduites de l'anglais par L. H. Petit, 
p. 395. Paris, 1877. 



58 ABCÈS A CONTENU SOLIDE, ABCÈS CASËEUX. 

Ces derniers sont des cavités des parties molles dont le con- 
tenu a subi une modification de laquelle résulte un change- 
ment d'état; de liquide qu'il était, ce contenu est devenu so- 
lide. On pourrait tout d'abord comparer l'état concret de ce 
contenu à un dépôt qui va toujours augmentant, tandis que 
le liquide proprement dit diminue au contraire insensible- 
ment jusqu'à sa résorption complète. Mais cette explication 
serait insuffisante en présence du rôle mieux défini que prend 
la paroi de l'abcès dans la formation de ce contenu. Que la 
résorption du liquide iutervienne, la chose est une nécessité 
puisque l'abcès a présenté un contenu de cette nature avant 
sa transformation ; mais cela n'implique nullement que ces 
amas caséeux soient le résidu de cette résorption. Nous avons 
vu combien il était fréquent de rencontrer des flocons caséeux 
mélangés au liquide des abcès froids ; ces flocons sont des 
débris de la paroi détachés et plus ou moins désagrégés. Au 
contraire, dans les abcès solides le contenu est en blocs plus ou 
moins stratifiés et quelquefois tellement adhérents qu'on est 
obligé de se servir du doigt, de l'ongle, ou de la spatule pour 
déterger la cavité. Ils sont d'une très grande friabilité, d'une 
couleur jaunâtre ou décolorés ; au microscope on y trouve in- 
corporés quelques leucocytes et quelques rares éléments 
embryonnaires, mais tout le reste n'est qu'un amas de sub- 
stance fibrineuse mélangée à des granulations sans forme et 
sans texture. Quelquefois, on trouve une continuité entre 
certains points de ces dépôts et la paroi de la poche elle-même, 
et dans maintes préparations microscopiques nous avons vu 
une portion de la paroi sur le point de se détacher complète- 
ment, séparée du reste par des intervalles percés à jour; on 
comprend aisément le mécanisme de ce travail dans la période 
où il s'opère. Ces amas caséeux ont donc pour origine la paroi 
elle-même, et ils se trouvent à l'état de liberté complète ou 
sont encore adhérents ; mais, en tout cas, ils ne passent pas 
dans leur évolution par une période intermédiaire où on de- 



ABCES A CONTENU SOLIDE, ABCES CASEEUX. 59 

vrait les considérer comme étant en suspension dans le liquide 
de l'abcès. 

En résumé l'abcès caséeux, à contenu solide, est un abcès 
froid ordinaire dans lequel le liquide s'est résorbé, la paroi se 
trouvant recouverte à ce moment de produits de déchéance de 
ses propres éléments. On peut comparer son contenu à ces 
amas de substance caséeuse qu'on rencontre assez souvent au 
sein des fongosités, en considérant que ces dernières remplis- 
sent à leur égard le même rôle que la paroi de l'abcès. 

La fluctuation fait défaut dans les abcès caséeux; mais on 
y remarque une mollesse accompagnée d'une certaine élasti- 
cité qui trompe le plus souvent, et quand on intervient chirur- 
giealement, on croit bien réellement ouvrir un de ces abcès. 
Pourtant ils présentent un caractère que j'ai constaté trois ou 
quatre fois, sans le rechercher d'ailleurs, dont la valeur est 
réelle. C'est une crépitation fine analogue à celle qu'on remar- 
que dans les poches sanguines récentes et de nature à faire 
croire qu'on se trouve, en effet, en présence d'une coagulation 
sanguine véritable. Les commémoratifs viendront dissiper 
tous les doutes; pourtant le contenu des abcès froids est quel- 
quefois tellement riche en éléments sanguins, qu'en dehors de 
la couleur qui est alors d'un rouge plus ou moins foncé, il se 
trouve mélangé à des caillots plus ou moins abondants. Mais 
ces caillots sont mélangés à un liquide et tel n'est pas le cas des 
abcès caséeux proprement dits. 

La transformation caséeuse totale, au point de former le 
contenu exclusif delà poche, s'observe dans les abcès tubercu- 
leux simples probablement plus rarement que dans les abcès 
ossifluents. Dans le mal de Pott, tous les auteurs ont décrit ces 
tumeurs piriformes constituées par une membrane cellulo- 
fibreuse renfermant un contenu solide exclusivement caséeux; 
ils ont rapporté avec raison l'origine de ce contenu à la lésion 
osseuse elle-même, c'est-à-dire aux tubercules vertébraux; 
mais cette explication n'est pas suffisante dans les exemples 



00 ABCÈS A CONTENU SOLIDE, ABCÈS CASÉEUX. 

de maladies articulaires, de coxalgie suppurée où l'on trouve 
un abcès ossifluent descendant jusqu'à la partie moyenne de la 
cuisse, dont la constitution est formée par une paroi considéra- 
blement épaissie par des couches caséeuses adhérentes, comme 
cela est indiqué dans l'observation VIII, qui se trouve à la suite 
de ce paragraphe. Cela n'a rien d'insolite d'ailleurs, la paroi 
étant elle-même infiltrée de tubercules élémentaires dont l'évo- 
lution est identique à celle des produits tuberculeux primitifs 
d'où émane l'abcès. 

A côté des abcès caséeux se place naturellement la série 
intermédiaire des abcès où l'on trouve en proportions inégales 
beaucoup de liquide et peu de matière caséeuse, ou inverse- 
ment. C'est à ce titre que nous donnons en résumé quelques 
observations de toutes ces variétés d'abcès qui, en définitive, 
traduisent le même état, la désorganisation plus ou moins 
étendue de la paroi de l'abcès. 



Obs. IV. — Abcès froids multiples; contenu exclusivement solide dans 
l'un d'eux; pas de lésions des os. — Laurent (Marie), 9 ans, entre le 
24 mai 1876, salle Sainte-Eugénie, n. 34. 

Abcès froid volumineux au niveau de la partie moyenne de la 
cuisse gauche, sans lésion du squelette. Un second abcès froid existe 
au tiers supérieur de l'avant-bras gauche sans lésion osseuse. Ces 
deux abcès ont encore leurs contours indurés. Il existe en même 
temps sur la face antérieure de la cuisse droite une ulcération assez 
étendue, et à côté d'elle deux plaques où la peau très amincie et en 
partie détruite livre passage à quelques fongosités. Ce sont des com- 
mencements d'ulcérations produites par des abcès froids anciens 
sous-cutanés. 

3 juin. — Ouverture des deux abcès : celui de la cuisse gauche 
renferme peu de pus, mélangé à beaucoup de caillots noirs ; celui 
de l'avant-bras contient une matière exclusivement caséeuse, qui ne 
se déterge qu'avec le doigt. 

Obs. V. — Abcès froid à contenu exclusivement solide. Tumeur blan- 
che du genou. — Lajoigny (Baptiste), 13 ans, entre le 10 mai 1876, 
salle Napoléon, n. 37. 

Ostéo-arthrite paraissant avoir débuté par l'extrémité inférieure 
du fémur qui est aujourd'hui très gonflée. Les parties molles sont 



ABCÈS A CONTENU SOLIDE, AliCÈS CASÉEUX. 61 

engorgées ; le eul-de-sac supérieur du genou est distendu et fon- 
gueux. Au côté interne on trouve une collection qui paraît ne pas 
communiquer avec l'articulation; la jambe est dans la rotation en 
dehors. L'incision de l'abcès interne a donné issue à une matière 
molle, caséeuse, sans trace de liquide; cette matière est contenue 
dans une cavité constituée par une paroi inégale et villeuse, de cou- 
leur lardacée en certains points. 

Obs. VI (Thèse de Bézy) (1). — Abcès tuberculeux de la région tro- 
chantérienne ; mélange de pus et dematière caséeuse. — Kintzelé (Emile), 
2 ans et demi, a été nourri au sein par sa mère, il a marché à 15 mois. 
Pas d'antécédents morbides. Il présente sur le grand trochanter 
gauche une tumeur molle et fluctuante de la grosseur d'une noix ; 
la peau est rouge, amincie, mais non ulcérée. La tumeur est indolore, 
fait corps avec la peau, mais glisse sur le grand trochanter dont elle 
est indépendante. L'exploration du fémur ne dénote aucune lésion 
de cet os; on peut s'en assurer encore après l'ouverture de l'abcès ; 
il s'écoule du pus mêlé à une certaine proportion de matière ca- 
séeuse ; le stylet introduit dans la poche ne fait pas sentir de dénu- 
dation osseuse. 

Obs. VII. — Abcès froids sans lésion des os ; mélange de pus et de ma- 
tière caséeuse. — Richard Moëz (Séraphine), 3 ans, 20 juin 1878. 

Un abcès froid du volume d'une pomme d'api occupe la partie 
externe du genou gauche ; la peau adhère à l'abcès comme elle 
adhère à la poche des kystes sébacés, ce qui indique que la collec- 
tion a pris naissance au voisinage de la peau. On en a la preuve 
dans l'existence d'une seconde tumeur placée à la partie supérieure 
et postérieure de la cuisse gauche; cette tumeur a le volume d'une 
noisette, elle fait corps avec la peau et présente un aspect gaufré. 

Le pus qui sort de ces abcès présente de gros grumeaux caséeux 
analogues au pus des ganglions lymphatiques. 

Obs. VIII. — Coxalgie. Abcès froid ossifluent ; masses caséeuses libres 
et adhérentes de la paroi ; examen histologique de la paroi ; tubercules 
élémentaires. — Hébrrt (Jeanne), 12 ans et demi, entre le 22 juin 
1880, salle Sainte-Eugénie, n. 6. 

Coxalgie gauche. Abcès remontant -à deux ou trois mois d'exis- 
tence, à la formation et à l'évolution duquel j'ai pu assister. Il forme 
un boyau allongé et fluctuant qui va du pli de l'aine au-dessous du 
milieu de la cuisse. En bas, la peau est rouge, amincie, sur le point 
de s'ulcérer. Au-dessus de ce point inflammatoire, la poche est sou s- 
aponévrotique et entourée de tissus assez denses. Ouverture le 



(1) Bézy, abcès tucbrculeux. Thèse de Paris, 1879. 



62 ABCÈS A CONTENU SOLIDE, ABCÈS CASÉEUX. 

22 juin par une incision curviligne placée à la partie inférieure de 
l'abcès, au-dessous de la peau enflammée. 

La poche a près d'un centimètre d'épaisseur ; une couche de tissu 
lardacé inflammatoire forme sa limite extérieure, En dedans, la po- 
che présente une surface jaune qu'on ne peut séparer de masses ca- 
séeuses adhérentes ; le liquide est séro-purulent et mélangé à des 
grumeaux caséeux et à des masses caséeuses. Le doigt introduit 
dans la cavité enlève des masses volumineuses de caséum, en partie 
libres, en partie adhérentes et faisant corps avec la paroi. En les 
examinant de plus près, on reconnaît que ce sont des portions de 
la poche qui se sont caséifiées et qui sont en grande partie tombées 
dans la cavité. Quelques-unes de ces masses forment encore paroi, 
il a fallu les détacher avec le doigt, l'ongle et la spatule. En résumé, 
les produits solides sont des lambeaux de poche que l'inflammation 
a pour rôle de détruire. 

Examen histologique. Poche réduite à presque rien : le tissu 
embryonnaire de la paroi est infiltré de follicules tuberculeux. 



CHAPITRE V 

TEMPÉRATURE LOCALE DES ABCÈS TUBERCULEUX. 



11 est incontestable que les phénomènes locaux liés à l'évo- 
lution des abcès froids s'opèrent sans réaction appréciable ; 
le malade lui-même n'en est guère averti que par l'appari- 
tion d'une déformation visible, et par la découverte d'un 
gonflement anormal. Pourtant, dans quelques cas, un peu de 
gêne et même de légères douleurs éveillent son attention avant 
la constatation de la tumeur. C'est la nature latente de ce tra- 
vail, qui a fait qualifier ces collections du nom de tumeurs froides, 
par opposition à celui d'abcès chauds qu'on ajustement réservé 
pour désigner exclusivement les foyers, dont l'apparition s'an- 
nonce par un cortège de phénomènes locaux et généraux plus 
ou moins intenses. Dans l'abcès froid, au contraire, cet appa- 
reil fait défaut, et s'il survient accidentellement, ce n'est qu'à 
titre de complication, et il ne prend aucune part à la formation 
ou au développement ultérieur de l'abcès. Nous avons vu quel 
était le mécanisme d'accroissement de la tumeur et comment 
elle se propageait aux parties voisines; il était alors intéres- 
sant de chercher si les phénomènes liés à ce travail se pas- 
saient véritablement dans un silence absolu et ne s'accompa- 
gnaient pas de changements dans la température locale. Thomp- 
son avait bien indiqué un certain degré de chaleur appréciable 
à la main dans quelques cas, mais il ne l'avait pas mesurée et 
comme il signale en même temps la coexistence de douleurs, il 



64 TEMPÉRATURE LOCALE DES ABCES TUBERCULEUX. 

est probable, il est certain même, qu'il n'avait cherché ces mani- 
festations locales que pour montrer la nature inflammatoire de 
ces tumeurs . 

La température des parties molles en regard de ces collec- 
tions a été prise sur six sujets. On l'a relevée sur chacun d'eux 
plusieurs jours de suite, matin et soir; puis on a attendu quel- 
que temps pour recommencer une nouvelle série d'expériences ; 
second temps d'arrêt, seconde reprise de ces recherches et ainsi 
de suite. La température locale sur la région symétrique du 
corps, la température générale du sujet ont été prises chaque 
fois concurremment. On trouvera dans les observations les 
résultats particuliers et nous ne pouvons indiquer ici que les 
points essentiels de ces résultats. 

La température générale est augmentée de quelques dixièmes 
en moyenne; les sujets étant des enfants depuis cinq ans jus- 
qu'à treize ans et demi, on trouve quelquefois comme données 
de la température générale du matin 37°,8, 37°, 7, plus ordi- 
nairement 37°, 4, 37°,5et jusqu'à 37°, 6. Nous ne l'avons jamais 
trouvée au-dessous de 37°, 3 et rarement à ce degré. On peut 
donc dire que la température générale du corps présente deux 
à trois dixièmes de degré d'augmentation sur l'état normal. 

La température locale présente encore des résultats plus 
précis. On a toujours constaté une différence entre la partie 
affectée et la partie saine, et cette différence est accusée par 
deux, trois, quatre et cinq dixièmes en faveur de la région 
atteinte. Là où siège l'abcès, en un mot, on trouve une éléva- 
tion de température appréciable, qui se traduit par une aug- 
mentation de quatre dixièmes d'après une moyenne des faits. 

Ces températures ont été prises sur des régions occupées 
par des abcès tuberculeux indépendants, d'un certain volume, 
et par des abcès ossifluents loin de la source osseuse. Aucune 
différence ne m'a paru devoir être mentionnée dans les deux 
variétés d'abcès. Comme la marche et l'accroissement de ces 
abcès sont généralement des phénomènes lents et progressifs, 



TEMPERATURE LOCALE DES ABCES TUBERCULEUX. 65 

il devenait intéressant de connaître l'influence qu'une évolu- 
tion plus rapide pouvait amener dans ces résultats. Pour y 
parvenir, nous avons fait la ponction simple de quelques-unes 
de ces collections, et nous avons attendu quelques jours pour 
ne pas mélanger les résultats dus au traumatisme lui-même 
avec ceux dus à l'activité de la paroi et à la réapparition du li- 
quide. Comme tous les chirurgiens, nous avons remarqué que 
les ponctions simples, avec le trocart ordinaire, sont suivies 
d'une réaction générale légère ou plus intense qu'il importait 
de séparer de ce qui allait se passer localement du côté de la 
paroi. Voici un de ces résultats qui me paraît parler aux yeux 
plus sûrement que toute description. 

Une jeune fille de treize ans et demi portait un vaste abcès 
fémoro-abdominal probablement symptomatique d'une lésion 
de l'os iliaque ; la collection fémorale était telle que j'en ai retiré 
le 9 juillet, par une ponction, plus de 300 grammes de liquide, 
dont l'analyse chimique a été faite. Cette collection n'était le 
siège d'aucun travail inflammatoire, elle était encore sous- 
aponévrotique. Nous avons attendu six jours, c'est-à-dire jus- 
qu'au 15 juillet, pour prendre la température locale. L'enfant 
n'avait accusé d'ailleurs aucun symptôme de réaction bien ap- 
préciable après la ponction. 

Le 15 juillet, le liquide s'était déjà un peu reproduit et cette 
reproduction n'a fait que s'accroître les jours suivants, avec une 
telle rapidité, qu'il s'est fait une perforation spontanée de l'ab- 
cès le 21 juillet. 

La température générale du matin était à 38° ; la température 
locale, du côté de l'abcès, marquait 37°, 6, du côté sain 36°, 4. 

16 juillet : température générale 38°. — Locale, côté ma- 
lade 37°, 6; côté sain 36°, 7. 

17 juillet: température générale 38°, 2. — Locale, côté ma- 
lade 37°, 3; côté sain 36°,5. 

18 juillet : température générale 38°. — Locale, côté ma- 
lade 36°, 5 ; côté sain 36°. 

5 



66 TEMPÉRATURE LOCALE DES ARCÈS TUBERCULEUX. 

20 juillet : température générale 38°. — Locale, côté, ma- 
lade 37°, 5; côté sain 36°,2. 

Le 21 juillet, le liquide remplissait la poche comme avant la 
ponction, elle s'est ouverte spontanément ce même jour. 

22 juillet : température générale 37°,5. — Locale, côté ma- 
lade 35°, 5; côté sain 36°, 4. 

24 juillet : température générale 38°. — Locale, côté ma- 
lade 37°, 5 ; côté sain 37°. 

Il serait inutile de prolonger davantage cet exposé de chiffres 
quotidiens; ils indiquent ce qui était à prévoir, que le travail 
d'activité de la paroi se traduit par une élévation de tempéra- 
ture d'autant plus considérable, que ce travail est lui-même plus 
inlense. 



CHAPITRE VI 

ABCÈS FROIDS PARENCHYMA.TEUX. 



11 n'entrait pas dans le plan de cette étude de faire l'histoire 
des abcès froids tuberculeux qu'on rencontre dans les viscères 
et les différents parenchymes glandulaires. Mais il était utile 
d'en dire quelques mots, ne fût-ce que pour montrer la ques- 
tion sous toutes ses faces. A ce titre, nous avons cru devoir pré- 
senter le résumé des recherches des auteurs sur ce sujet. 

Mamelle. — Les abcès froids tuberculeux de la mamelle ne sont 
pas très rares, et Velpeau (1), qui les avait maintes fois rencon- 
trés, leur a consacré dans son livre quelques pages qu'on peut 
lire encore avec fruit. Ces abcès peuvent siéger sous la peau, ou 
dans le parenchyme lui-même, quelquefois dans la couche cel- 
lulaire rétro-mammaire. Le début est uniforme ; une jeune 
femme rarement saine et vigoureuse, plus souvent maladive et 
affaiblie, porte au niveau du sein une ou plusieurs tumeurs 
indolentes qui sont prises pour des adénomes ou des tumeurs 
plus malignes; plus tard elles se ramollissent et deviennent 
des poches purulentes, des abcès froids. A l'ouverture de ces 
abcès, on trouve un pus mal lié mêlé de grumeaux caséeux. 
Tantôt l'abcès est simple et sans lésion des organes voisins 
(abcès froid idiopathique de Velpeau); tantôt, au contraire, il 
est en relation avec une lésion des côtes, du poumon ou des 

(1) Velpeau, Traité des maladies du sein, 1858, î' édition, p. 123, 334, ne. 



68 ABCÈS FROIDS PARENCHYMATEUX. 

organes du médiastin (abcès froid symptomatique de Velpeau). 
On a cité des cas d'abcès froids de la mamelle consécutifs à 
l'ouverture d'une caverne pulmonaire à travers un espace in- 
tercostal. 

M. le professeur Gosselin, daus une communication orale 
toute récente, nous a fait part d'un abcès froid de la mamelle 
ouvert par lui, dont la paroi renfermait de nombreux folli- 
cules tuberculeux. 

Organes génitaux. — Nous pouvons en dire autant des abcès 
froids des organes génitaux de l'homme et de la femme. 

Le professeur Brouardel (1), dans un travail des plus impor- 
tants, nous a fait connaître toutes les formes de la tuberculose 
génitale chez la femme. Tantôt, on trouve les cavités des 
trompes et du corps de l'utérus remplies d'une matière caséo- 
purulente ; tantôt, cette matière est collectée et enkystée et ne 
diffère nullement de celle qu'on rencontre dans les cavernes 
pulmonaires, les abcès par congestion, les coxalgies suppu- 
rées, etc. L'ovaire est quelquefois réduit à une coque purulente 
qui peut atteindre le volume d'un œuf de pigeon. On peut 
trouver dans ces ovaires différents degrés de tuberculisation : 
tubercules crus, abcès froids tuberculeux à contenu caséeux, 
ou liquide séro-purulent, séreux, etc. Ces abcès de l'ovaire 
s'ouvrent assez souvent dans le rectum, plus rarement dans le 
péritoine ou dans la vessie. 

Dans une thèse plus récente, M. Reclus, étudiant la tuber- 
culose du testicule, nous a donné de précieux renseignements 
sur les abcès froids tuberculeux du testicule, de l'épididyme 
et de la prostate (2). Ici encore, nous voyons les tubercules 
crus s'établir d'abord dans le parenchyme glandulaire, s'agré- 
ger en masses plus ou moins volumineuses et dures au début, 

(1) Brouardel, De la tuberculisation des organes génitaux de la femme, thèse de 

Paris, 1865. 

(2) P. Reclus, Tubercule du testicule, thèse de Paris, 1875. 



ABCÈS FROIDS PARENCHYMATEUX. 69 

puis se ramollir et former des abcès à contenu caséeux qui 
crèvent et se vident, en laissant des cavernes et des fistules 
d'une interminable durée. 

Reins. — Les reins présentent assez souvent des abcès froids 
tuberculeux; en général, la tuberculose rénale s'accompagne 
de tuberculose des bassinets, des uretères et de la vessie. Outre 
les tubercules miliaires dont nous ne parlerons pas, on ren- 
contre dans les reins de véritables foyers kystiques remplis par 
des masses caséeuses ou caséo-purulentes, dont l'origine tuber- 
culeuse ne fait pas un doute. M. Lancereaux a étudié avec 
soin toutes ces formes de la tuberculose rénale (1). 

Foie et rate. — Dans ces derniers viscères, les abcès froids 
tuberculeux sont beaucoup plus rares, et habituellement la 
granulation miliaire et le tubercule cru sont les seuls degrés 
qu'on observe. Les auteurs qui décrivent des foyers caséeux 
dans le foie et la rate les ont souvent confondus avec les in- 
farctus, si communs dans ces organes. 

Encéphale. — Le cerveau est plus souvent le siège de ces 
gros tubercules jaunes qui peuvent se ramollir et constituer de 
véritables abcès froids enkystés, d'origine nettement tuber- 
culeuse. Concurremment avec ces abcès froids du cerveau, on 
relève l'existence de lésions tuberculeuses dans d'autres orga- 
nes, dans le poumon, dans les os (carie du rocher). La protu- 
bérance peut quelquefois présenter ces gros tubercules en foyer 
qui donnent lieu à une symptomatologie spéciale. 

Appareil digestif. — Les ulcérations tuberculeuses de la lan- 
gue, la phthisie linguale si bien décrite par Julliard (2) et par 

(1) Lancereaux, Anatomie pathologique, texte, p. 349; atlas.pl. XXXV et XXXV 
Id. art. Rein du Dictionnaire Decbambre. 

(2) Julliard, Des ulcérations de la bouche et du pharynx dans la phthisie pulmn- 
naire, thèse de Paris, 1865. 



"0 ABCÈS FROIDS PARENCHYMATEUX. 

le professeur Trélat (1), rentrent par certains côtés dans la ca- 
tégorie des abcès froids tuberculeux. En effet, comme l'ont 
démontré les auteurs que nous venons de citer, la lésion initiale 
est constituée par de véritables tubercules, durs au début, plus 
tard ramollis et formant de véritables petits abcès. Ce n'est 
qu'après la rupture de ces abcès qu'on voit les ulcérations. 
Quelquefois même l'abcès est volumineux et ressemble à une 
gomme. M. Féréol (2) en a rapporté un exemple des plus re- 
marquables, dont nous résumerons les traits principaux. Un 
homme de soixante-deux ans, forgeron, présentant des signes 
de tuberculose pulmonaire avancée, porte sur la partie moyenne 
de la langue une cavité déchiquetée, cratériforme, ressemblant 
à une gomme qui vient de se vider. Cette cavité, au fond de la- 
quelle on aperçoit des détritus pultacés, logerait facilement 
une grosse noisette. Le pourtour de l'ulcère présente de petits 
points jaunes (abcès miliaires tuberculeux). Des lésions analo- 
gues ont été notées dans les autres parties du tube digestif, 
pharynx, intestin, etc., nous n'insisterons pas davantage. 

«angiions lymphatiques. — Les abcès froids ganglionnaires 
sont d'une fréquence extrême et ils ont été le sujet dans ces der- 
niers temps de travaux très considérables. De très vives et très 
ardentes discussions se sont élevées sur leur nature, et la 
question n'est pas encore complètement résolue. Nous ne 
prendrons pas parti dans cette lutte qui a soulevé des passions 
aussi bien en France qu'en Allemagne, nous bornant à remar- 
quer d'ailleurs qu'au point de vue qui nous intéresse, le litige 
n'existe que sur un point. Les anatomo-pathologistes sont, en 
effet, unanimes dans les deux camps à admettre l'existence des 
abcès froids tuberculeux proprement dits. Mais, à côté de cette 
variété fort importante et indéniable, on trouve dans les gan- 

(1) Trélat, Noie sur l'ulcère tuberculeux de la bouche et en particulier de la lan- 
gue [Arch. f/én. méd,, 1870). 

(2) Féréol, Société méd. des Hôpitaux, 14 juillet 187G. 



ABCÈS FROIDS PARENCHYMATEUX. 71 

glions des produits caséeux, qui auraient, d'après certains au- 
teurs, une tout autre origine. Susceptibles de se transformer 
en abcès, ces abcès ne seraient donc plus tuberculeux. En un 
mot, Virchow, Rokitansky, et après eux la plupart des Alle- 
mands, Cornil en France, prétendent que l'inflammation gan- 
glionnaire peut avoir pour terminaison un produit caséeux, 
sans que ce produit dérive nécessairement de l'existence an- 
térieure de tubercules. L'inflammation caséeuse serait l'apa- 
nage des scrofuleux, et n'impliquerait nullement la donnée 
constante de la tuberculose représentée par le tubercule de 
Laennec. Le débat sur ce terrain est encore ouvert, et il est 
probable que le désaccord existera longtemps encore ; nous ne 
devions que l'indiquer, en faisant remarquer qu'il ne porte pas 
sur l'existence, admise par tous, des abcès tuberculeux propre- 
ment dits. 



CHAPITRE VII 

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES RELATIVES AUX ABCÈS TUBERCULEUX 
ORDINAIRES ET AUX ABCÈS OSSIFLUENTS SESSILES OU PAR CONGES- 
TION. 



Pour des raisons qui se tirent des mêmes considérations et 
qui sont d'ailleurs suffisamment développées dans ce qui pré- 
cède et ce qui suit, nous avons pensé qu'on trouverait aussi 
convenable et moins long surtout, de présenter dans un même 
paragraphe les indications réclamées par ces deux variétés 
d'abcès. Elles seront au surplus envisagées isolément. 

Pour l'abcès froid ordinaire, une thérapeutique simple est 
d'habitude efficace. Ouvrir l'abcès dès qu'on y a reconnu l'exis- 
tence de la fluctuation ; maintenir sa surface interne exposée 
en la recouvrant de topiques appropriés, ou modifier cette sur- 
face interne par des injections, plus énergiques la première fois, 
moins fortes et détersives les jours suivants, telles sont les rè- 
gles auxquelles on obéit d'habitude en les modifiant plus ou 
moins, et qui sont suivies d'un résultat favorable. L'application 
du pansement de Lister permet de les suivre avec plus de ri- 
gueur, et, en laissant le drain à demeure jusqu'à l'exfoliation 
de la paroi, on arrive à la guérison avec une sécurité plus com- 
plète. Le principe d'après lequel s'opère cette guérison se tire 
de la constitution anatomique de la paroi, et les conditions 
diverses où elle se trouve expliquent bien les différences dans 
la durée de la cure. Tantôt, en effet, dans les abcès d'un mé- 



ABCÈS TUBERCULEUX. 73 

diocre volume, il n'est besoin que de quelques jours pour ob- 
tenir une cicatrisation définitive; d'autres fois, il reste un trajet 
qui suppure longtemps, et dans les abcès tuberculeux viscé- 
raux, comme il existe un foyer profond qui fournit des pro- 
duits de déchéance sans cesse renouvelés, on a fréquemment 
sous les yeux le spectacle de suppurations d'une intermi- 
nable durée. On comprend, dès lors, que dans cette dernière 
variété d'abcès, dont le testicule offre le type le plus frappant, 
un certain nombre de chirurgiens aient préconisé une nouvelle 
ligne de conduite à tenir. 

Déjà Malgaigne avait proposé la résection des foyers ca- 
séeux, et d'autre part Dupuytren, Bouisson, Verneuil ont cher- 
ché par différents procédés de cautérisation à détruire la 
source même du mal. Mais, si ces divers moyens ont leurs 
applications, ils échouent aussi fort souvent; on comprend, dès 
lors, que la castration ait été proposée pour obvier à cette série 
d'écueils, et cette pratique est conseillée par le professeur 
Richet, Tillaux, et d'autres chirurgiens encore. 

Dans l'espèce, la castration se présente, en dehors de toute 
autre considération, comme une méthode d'autant plus ration- 
nelle, que les fonctions de l'organe sont perdues sans rémis- 
sion. C'est sur l'application d'une donnée analogue que doit 
reposer la thérapeutique des abcès froids ; elle est d'autant 
plus applicable qu'il n'y a pas à faire le sacrifice d'un organe, 
qu'on doit simplement débarrasser l'économie d'une mem- 
brane qui fait tout le mal localement. Dans les premiers temps, 
il y aura deux ans bientôt, poursuivant l'étude de la paroi 
et des conditions anatomiques de son développement, j'appli- 
quais la bande d'Esmarck pour ne pas être gêné par le sang, 
puis j'ouvrais la cavité en dessinant, par une incision, un petit 
lambeau cutané. Je procédais ensuite à la dissection de la 
paroi. Il était évident qu'en dehors du bénéfice que l'étude 
pouvait en retirer, c'était entreprendre une besogne inutile. La 
paroi s'extirpe, en effet, avec la plus grande facilité. Il suffit 



74 ABCÈS TUBERCULEUX. 

pour cela, après avoir ouvert largement la poche, de procéder 
à sa décortication ou à son abrasion en se servant d'un instru- 
ment un peu émoussé, comme une spatule, un grattoir, des 
ciseaux. Le doigt lui-même, une fois qu'on a commencé ce 
travail, peut aider à l'achever et servir à détacher ces détritus 
caséeux qui font corps avec la paroi. Lorsque la poche pré- 
sente une ou plusieurs cavités secondaires, on doit agir sur 
elles comme sur la cavité principale et veiller avec soin à l'ex- 
tirpation totale de ces bourgeons envahissants qui sont des élé- 
ments de propagation. La décortication de l'abcès froid ne donne 
jamais lieu à une hémorrhagie qui doive inquiéter. Il s'écoule, 
au moment où on la pratique, une certaine quantité de sang 
qui se répand en nappe, mais cette hémorrhagie, qui provient 
uniquement de l'abrasion des fongosités, ne tarde pas à s'ar- 
rêter après quelques lavages à l'eau froide alcoolisée ou phéni- 
quée. 

11 semblerait qu'on dût rechercher une réunion par pre- 
mière intention à la suite de cette décortication ; telle n'est 
pas mon opinion cependant, car on ne doit pas comparer 
l'état dans lequel se trouvent les tissus à la suite de la décorti- 
cation, à celui d'une plaie ordinaire récente. Une infiltration 
plus ou moins grande d'éléments embryonnaires a déjà, en 
effet, envahi ces tissus plus ou moins profondément, et, s'ils sont 
susceptibles d'entrer en voie d'organisation immédiate, ces élé- 
ments peuvent aussi bien devenir l'objet d'un travail de régres- 
sion et de destruction. 11 importe donc de laisser, à l'aide d'un 
drain, une voie ouverte aux liquides qui pourront se produire, 
en cherchant d'ailleurs la réunion immédiate pour le reste de la 
cavité. Cette réunion sera obtenue dans beaucoup de cas si ce 
n'est pas dans le plus grand nombre, et l'on sera ainsi à l'abri 
de tout danger et de toute inquiétude de récidive. Le plus grand 
nombre des malades, presque tous ceux en particulier qui sont 
venus à l'hôpital depuis plus de dix-huit mois, dont ce travail 
contient les observations, ont été traités par la décortication 



ABCÈS TUBERCULEUX. 75 

et l'abrasion de la paroi, et je ne trouve mentionnés, comme 
complications sérieuses, que deux érysipèles qui ont été bénins ; 
il importe d'ajouter que beaucoup de ces abcès n'étaient 
constitués que par de petites cavités ou des cavités d'un mé- 
diocre volume. 



Abcès chroniques ossifluents, sessiles et par congestion. — La 

distinction entre les abcès ossifluents sessiles et les abcès par 
congestion proprement dits, entre ceux qui poursuivent toutes 
les étapes de leur développement sur la place qui les a vus 
naître, et ceux qui, nés delà même manière, viennent appa- 
raître au loin, est de la plus haute importance. On peut même 
ajouter que les abcès par congestion, ayant pour origine la 
colonne vertébrale, et ne proéminan! à l'extérieur qu'après 
avoir parcouru un long trajet à travers une ou deux cavités du 
tronc, constituent au point de vue pratique une classe vérita- 
blement à part. 

La première variété, les abcès sessiles proprement dits com- 
portent l'application des mêmes règles qui s'adressent aux 
abcès froids simples. On ne doit y ajouter qu'une considéra- 
tion nouvelle, celle qui a trait à la source qui les alimente. 
Mais nous avons déjà vu et nous insisterons encore davantage 
sur ce fait lorsque nous étudierons leur développement, que 
les lésions osseuses, qui sont primitivement le point de départ 
du travail qui aboutit à l'abcès, ne sont pas cependant l'uni- 
que cause de leur existence. La paroi de l'abcès intervient 
pour une nouvelle part, qui s'ajoute à la précédente, dans la 
formation du pus. 11 résulte de là, que les méthodes opératoires 
curatives de ces abcès doivent rationnellement s'adressera ces 
deux éléments, la paroi de l'abcès, la lésion osseuse primitive, 
l'une et l'autre étant des foyers d'entretien de la suppuration. 
Mais si l'une est facilement accessible, l'autre ne l'est pas tou- 
jours aussi aisément ; elle comporte l'emploi de moyens qui 
transforment une opération simple en une opération plus com- 



76 ABCÈS TUBERCULEUX. 

pliquée, laborieuse, et quelquefois difficile. C'est pour ce motif 
qu'après avoir ouvert l'abcès et détergé plus ou moins sa ca- 
vité, on abandonne volontiers à la nature, à l'action du temps 
le soin d'achever l'œuvre et de guérir l'affection osseuse. On 
laisse s'établir un trajet fistuleux qui persistera plus ou moins 
longtemps, par où sortiront quelquefois des esquilles osseuses, 
autour duquel se formeront de nouveaux foyers, etc., etc. Cette 
conduite s'explique d'autant mieux, qu'on n'a souvent que des 
données fort incertaines sur le siège, la profondeur, l'étendue 
et la nature même des lésions osseuses ; on est encore arrêté 
par le voisinage d'une articulation, par les difficultés ou le 
danger qui se tirent de la présence des cavités du tronc, de la 
face, etc., etc. Néanmoins, il faut le reconnaître, cette théra- 
peutique, fort excusable d'ailleurs dans un certain nombre de 
circonstances, est d'autant plus incomplète qu'elle laisse per- 
sister la cause principale de tous les désordres. Cette cause doit 
être considérée comme l'objectif principal qu'il faut pour- 
suivre autant qu'on le peut, par l'emploi des procédés ordi- 
naires qu'on applique aux lésions osseuses, et qui comprennent 
une série de moyens que nous n'aborderons pas, depuis la 
simple rugination jusqu'à la résection proprement dite. 

De toutes manières, qu'on s'adresse à la lésion osseuse ou 
qu'on la néglige provisoirement, l'abcès doit être ouvert et on 
doit agir sur sa paroi comme à l'égard des abcès froids ordinai- 
res. La décortication, l'abrasion des parties fongueuses seront 
faites avec le même soin, et on obtiendra quelquefois alors ce 
résultat inattendu, la guérison de l'abcès et de la lésion osseuse 
en même temps. 

C'est qu'en effet, dans maintes circonstances, cette lésion 
osseuse est superficielle et minime, et on ne peut juger de son 
importance par la considération exclusive de l'abcès ; une pe- 
tite altération de la surface d'un os produit souvent d'énormes 
abcès; une lésion profonde et plus étendue, plus complexe, 
peut n'entraîner que de médiocres désordres dans les parties 



ABCÈS TUBERCULEUX. 77 

molles. De telle sorte qu'une influence modificatrice heureuse 
se produit souvent dans les lésions superficielles des os, à la 
suite de la résection de l'abcès, et que leur cicatrisation s'opère 
de concert avec celle des parties molles. 

Le même raisonnement serait de tous points applicable aux 
abcès par congestion, si on n'avait pas à tenir compte de l'éloi- 
gnement où se trouve la lésion osseuse. Nul ne méconnaît la 
gravité de ces abcès, et bien qu'ils n'aient pour origine, dans 
beaucoup de cas, qu'une lésion des os qui n'est certes pas plus 
importante, plus étendue ou d'une autre nature que celles qui 
amènent la formation des abcès ossifluents sessiles, néanmoins 
leur pronostic se présente dès leur avènement avec un caractère 
de gravité qui ne s'attache pas aux autres. C'est qu'en effet la 
considération de la paroi joue, dans tous ces abcès, un rôle des 
plus importants ; lorsqu'elle prend des proportions considéra- 
bles qui créent des surfaces purulentes extrêmement étendues 
au milieu d'organes gênant par leur mobilité le rapprochement 
et l'adhésion ultérieure des parties, on trouve de par ce pre- 
mier fait des conditions déjà très défavorables. Elles seront ren- 
dues plus fâcheuses encore par l'entrée de l'air dans la cavité, 
par son mélange aux liquides, et par les altérations chimiques 
résultant des combinaisons qu'il forme avec les corps gras de 
ces liquides. 

L'impossibilité où l'on est de détruire la paroi et d'agir sur 
les os d'où émane l'abcès impose l'obligation de recourir à 
d'autres méthodes que dans les abcès sessiles. Si l'on voulait 
faire une histoire suivie et quelque peu complète des procédés 
qu'on a tour à tour préconisés, on verrait déjà que les modifi- 
cations que l'on a cherchées, autant dans la manière dont on 
devait attaquer l'abcès que dans l'emploi des topiques dont on 
s'est servi pour empêcher l'altération des liquides, témoignent 
de la préoccupation constante des chirurgiens sur ce point par- 
ticulier de leur pratique. L'appréhension des dangers inhérents 
à l'ouverture de ces abcès a pris une telle consistance, qu'un 



78 ABCÈS TUBERCULEUX. 

certain nombre d'auteurs ont écrit qu'il était préférable d'a- 
bandonner ces collections à la prévoyance de la nature et d'at- 
tendre qu'elles vinssent s'ouvrir spontanément. 

Comme la plupart des chirurgiens, je redoutais l'intervention 
dans les abcès par congestion et je la retardais autant que pos- 
sible. Une telle conduite a de grands inconvénients ; elle laisse 
grossir démesurément des collections sur lesquelles on devra 
agir plus tard, alors qu'elles seront dans des conditions plus dé- 
favorables. On peut donc dès maintenant poser le principe 
suivant : tout abcès par congestion doit être ouvert dès qu'il 
apparaît dans une région chirurgicale accessible, où l'on ne 
court aucun risque de blesser un organe important. 

Cette donnée établie et acceptée, les abcès par congestion 
présentent, selon leur origine et leur siège, deux variétéscli- 
niques importantes qui ont été l'objet d'une distinction par tous 
les auteurs. Ils ont un siège exclusif dans un membre, et ils 
sont symptomatiques d'une affection d'un des os de ce membre ; 
c'est la première variété dont nous nous occuperons tout 

d'abord. 

Les os de la racine des membres, principalement du mem- 
bre inférieur, l'os iliaque et le fémur, quelquefois les os de la 
jambe, l'omoplate, la clavicule et l'humérus pour le membre 
supérieur, sont le plus souvent le point de départ de ces abcès. 
Bien qu elles apparaissent dans des conditions différentes, nous 
croyons qu'on doit appliquer à ces collections les règles opéra- 
toires des abcès chroniques ossifluents sessiles. Un certain 
nombre de nos observations ont trait à cette catégorie d'abcès 
et l'ouverture de ces abcès n'a pas entraîné de fâcheux effets. 
" Lorsqu'ils sont symptomatiques d'une lésion articulaire, la 
question se complique d'une difficulté souvent insurmontable, 
celle de savoir s'ils sont ou ne sont pas en communication avec 
la cavité articulaire. On a souvent sous les yeux l'exemple 
d'abcès par congestion symptomatiques d'une coxalgie suppu- 
rée qui viennent proéminer dans une région du membre abdo- 



ABCÈS TUBERCULEUX. 79 

minai assez éloignée de la jointure. Le plus souvent ils relèvent 
de lésions des os compris dans la jointure, et l'abcès est en 
rapport avec l'intérieur de l'article, mais rien n'autorise à l'é- 
tablir ; on ne peut avoir que des soupçons. Dans ces conditions 
de doute, je n'ai pas hésité plusieurs fois à intervenir, ne fût-ce 
que pour atténuer les ravages inhérents à l'accroissement delà 
poche. En ouvrant l'abcès, j'ai décortiqué, autant que je l'ai 
pu, la paroi au milieu des parties molles sans atteindre les os, 
et cela n'a pas eu de suites fâcheuses. Quelques malades ont 
.eu une cicatrisation assez prompte; chez la plupart, comme 
dans les cas précédents, il a persisté un trajet fistuleux qui 
n'est susceptible de tarir qu'avec la guérison des lésions plus 
profondes. 

Dans l'articulation du genou, les choses se présentent avec 
plus d'évidence et la présence d'un liquide intra-articulaire 
se révèle par des caractères d'une netteté beaucoup plus 
grande; aussi l'arthrotomie doit-elle venir en aide à l'ou- 
verture de l'abcès par congestion, là comme au cou-de- 
pied. Je possède plusieurs observations de guérison d'arthro- 
tomie du genou dans ces circonstances; les malades n'ont 
conservé que des fistules osseuses en rapport avec les lésions 
primitives. 

La seconde variété d'abcès par congestion comprend les abcès 
qui se montrent dans les cavités du tronc où ils ne sont guère 
évidents que dans l'abdomen, et qui n'apparaissent qu'ulté- 
rieurement dans le membre inférieur. Symptomatiques d'une 
lésion des corps vertébraux d'habitude, ils le sont aussi des affec- 
tions chroniques de l'os iliaque, des côtes mêmes, du sacrum. 
Je crois que la méthode antiseptique de Lister permet aujour- 
d'hui de traiter ces collections le plus promptement possible 
et de ne pas attendre qu'elles viennent proéminer sous le tégu- 
ment externe après avoir pris un développement excessif. Je 
n'ai pas, il est vrai, ouvert ces abcès dans la cavité abdomi- 
nale, mais maintes fois, à l'exemple de Lister, de Lucas Cham- 



80 ABCÈS TUBERCULEUX. 

pionnière (1), j'ai incisé largement, comme le conseillait Flau- 
bert de Rouen dès 1820 (2), la portion crurale de cavités en 
bissac dont une dépendance occupait l'abdomen. A la suite de 
la large incision, on introduit un tube à drainage volumineux 
qu'on conduit aussi loin que possible, dans la loge abdominale 
si on peut y atteindre. Dans un second temps, il importe d'in- 
jecter, dans la poche, une solution phéniquée forte, et de la 
renouveler plusieurs fois de suite, de manière à déterminer 
le contact du liquide avec la plus grande surface possible du 
foyer. On se sert, pour les pansements ultérieurs, de solutions 
phéniquées au cinquantième et au centième, et on suit rigou- 
reusement les préceptes qui servent de règle à ce pansement. 

Les résultats immédiats ne sont pas toujours les mêmes 
chez les enfants. Quelquefois il survient, au bout de vingt- 
quatre à quarante-huit heures, une réaction générale intense, 
marquée par une élévation de la température qui monte à 39° 
et 40° même. Cette réaction dure plusieurs jours et va ensuite 
en décroissant. Il nous est même arrivé de la voir se reproduire 
sans en trouver le motif, quelque temps après qu'elle avait cessé 
totalement. 

Dans d'autres circonstances, l'élévation de la température et 
les phénomènes généraux sont beaucoup moins accusés ; dès le 
soir de l'opération, la température monte d'un degré et, pen- 
dant deux à trois jours, elle oscille dans ces limites; puis l'état 
fébrile tombe. 

Localement il ne survient pas de complications ; mais il reste 
plus tard, lorsque la poche est cicatrisée en grande partie, un 
trajet fistuleux se rendant de la peau à l'os malade. Ce n'est 
qu'exceptionnellement qu'on assiste à la prompte cicatrisation 
de ce trajet, la lésion osseuse touchant à la guérison au mo- 
ment de l'ouverture de l'abcès. 



(1) Lucas Championmère, Chirurgie antiseptique, 2»« édition, p. 228. 

(2) Flaubert de Rouen, in thèse de Bailleul. Paris, 1820, n° 76. 



CHAPITRE VIII 

OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS, UNIQUES OU MULTIPLES, SANS 
LÉSIONS OSSEUSES. 



Il était indispensable de placer, à la suite de la première 
partie de ce travail, les observations d'où découlent les consi- 
dérations qui précèdent et qui les ont fait naître. On compren- 
dra qu'il était inutile de donner de ces faits autre chose qu'un 
résumé ; les antécédents du côté des parents, les maladies an- 
térieures de l'enfant, son apparence au moment où il est venu 
à l'hôpital, et son état quand il l'a quitté, ne s'y trouvent pas. 
Ce n'est pas que toutes ces circonstances aient été négligées, 
non certes, et dans mon service d'hôpital, comme dans les au- 
tres d'ailleurs, on leur accorde toute l'importance que l'on doit 
attacher à les connaître. Mais, ces observations ne devant servir 
qu'à éclairer la nature des abcès froids, et qu'à relater les parti- 
cularités cliniques de leur paroi et de leur contenu, un court 
résumé de chacune d'elles ne rappelant que les points saillants 
remplira ce but sans donnera ce travail une extension déme- 
surée. 

Les faits qui suivent sont partagés en deux groupes. Un pre- 
mier comprend les observations des abcès dont la paroi a été 
l'objet de l'examen microscopique ; elles sont au nombre de 
sept et elles viennent immédiatement à la suite les unes des 
autres. Pour les autres, qui constituent le second groupe, cet 
examen était superflu, car les malades portaient, sur d'autres 
régions du corps, en même temps que l'abcès principal, un 



82 OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS. 

noyau tuberculeux faisant tumeur, ou des gommes tuberculeuses 
ramollies, par conséquent de petits abcès tuberculeux. Nous 
avons aussi examiné plusieurs de ces tumeurs, ainsi qu'on le 
verra dans la seconde partie de ce mémoire, et, comme 
MM. Brissand et Josias, nous avons trouvé qu'elles étaient 
franchement tuberculeuses. Le chiffre de nos examens mi- 
croscopiques ne se borne pas d'ailleurs à ces seuls cas, il faut y 
ajouter onze observations de parois d'abcès ossifluents qui ont 
été également l'objet d'études microscopiques minutieuses. Ces 
observations seront données dans la troisième partie de ce tra- 
vail où leur place est marquée à la suite de la tuberculose 
osseuse. 

Les sept observations qui suivent sont celles d'abcès froids, 
d'un volume ordinaire, depuis une noix jusque celui d'un gros 
œuf en moyenne; ces abcès se sont montrés isolément chez des 
sujets de plus ou moins bonne apparence ; leur paroi a été 
excisée, mise immédiatement en partie dans l'alcool pur et on a 
procédé ensuite à leur examen microscopique. 

PREMIER GROUPE 

OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS DONT LA TAROI A ÉTÉ EXAMINÉE 
AU MICROSCOPE (l). 

Ob=. IX. — Abcès froid de la cuisse. — Liquide acajou. — Bourgeons 
de la poche. — Myriade de trous de l'aponévrose fémorale. — Décortica- 
tion de la paroi : examen microscopique. — Bernard-Félix Florimont, 
11 ans et demi, entre le 5 mai 1880, salle Napoléon, n° -49. 

Cet entant présente au côté externe de la cuisse gauche, au-des- 
sus du condyle, un abcès froid gros comme un œuf de pigeon et 
proéminanl un peu en arrière. 

La bande d'Esmarck appliquée, la poche a été ouverte ; il en est 
sorti un liquide acajou, filant, mélangé à des grumeaux solides 
abondants. La poche était bridée par l'aponévrose; mais dans une 



(1) Il n'est donné qu'un résumé de ces observations et le résultat de l'inspection 
microscopique se trouve seulement indiqué, pour éviter des répétitions continuelles. 



OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS. 83 

étendue de 2 à 3 centimètres carrés, celle-ci avait dû céder et se trou- 
vait réduite aune mince couche transparente, tandis qu'au voisinage 
elle avait conservé son épaisseur et sa couleur nacrée habituelle. 
Excision complète de la poche : la loge qui la contenait présente une 
multitude de petits trous ayant depuis un demi-millimètre jusqu'à 
2 et 3 millimètres, ceux-ci moins nombreux. Ces orifices sont com- 
blés par de petits bourgeons émanant de la paroi externe de la poche 
et développés autour des vaisseaux. Pas de lésions osseuses. Au 
microscope, on voit dans la membrane de l'abcès des trous et fentes 
dus à la chute de parties caséeuses ; ces trous et fentes ne se voient 
pas dans les bourgeons plus récents. La paroi a subi la transforma- 
tion caséeuse par plaques éteudues. On remarque de nombreux 
nodules tuberculeux et des follicules ouverts dans la cavité de l'ab- 
cès. Opération le 5 juin. Guérison et cicatrice linéaire le 10 juillet. 

Obs. X. — Abcès froid du sein droit. — Etat arèolaire de la poche. 
— Destruction partielle du muscle grand pectoral. — Paul-Camille Va- 
chet, 10 ans, entre le 19 mars 1880, salle Napoléon, n° 33. 

Cet enfant porte, à la partie antérieure et droite du thorax, un 
abcès froid qui simule un sein normal. Après incision de la poche, 
on voit un état aréolaire analogue à celui des cavités du cœur ; 
entre les faisceaux d'attache du grand pectoral détruits partielle- 
ment, un diverticule de la poche, admettant le doigt, s'insinue et 
gagne la face profonde du muscle. Il n'a pas été possible, après une 
recherche minutieuse, de trouver un point de départ osseux à cet 
abcès froid qui est éloigné des côtes d'ailleurs. L'examen histolo- 
gique a révélé, dans la paroi, l'existence de nombreux follicules 
ouverts dans la cavité, dont la description trouvera place ailleurs ; 
on voit près du bord des masses caséeuses et des cellules géantes 
très nombreuses et d'un très gros volume. Nous assistons à la pé- 
riode de transformation caséeuse ; en quelques points, il existe des 
tubercules élémentaires n'ayant pas encore subi de transformations. 

Obs. XI. — Abcès froid de la fesse, de vingt mois de date, sans lésion 
osseuse. — Laure Sénard, 2 ans, nous est amenée par sa mère le 
22 juin 1880. 

Celle-ci raconte que l'abcès remonte à vingt mois. A cette époque, 
c'était une petite induration sous-cutanée ayant le volume d'une 
petite noisette. Aujourd'hui elle a le volume d'une grosse orange ; 
l'enfant n'a jamais souffert et n'a pas cessé de marcher. L'examen 
du squelette est négatif. Il n'existe pas d'autres abcès. 

La tumeur occupe la partie inférieure de la fesse gauche, en ar- 
rière du grand trochanter, mobile dans tous les sens, adhérente à la 
peau en son milieu où existe un amincissement avec rougeur et 
début de rupture. 



84 OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLES. 

22 juin. — Excision d'une partie de la poche ; extirpation du reste 
de la poche avec la spatule. Pas de lésion osseuse. Guérison. Exa- 
men microscopique. Tubercules très nombreux, cellules géantes. 
Particularités intéressantes de la membrane; noyaux tuberculeux 
s'ouvrant dans la cavité. 

Obs. XII. — Abcès froid sans autres lésions : examen microscopique. — 
Marguerite Claria,3 ans et demi, n'a fait aucune des maladies de l'en- 
fance. Elle n'a pas d'antécédents scrofuleux, pas de gourme, pas 
de glandes; il y a un an, bronchite. On trouve à la partie supérieure 
et externe de la cuisse un abcès du volume d'une petite orange ; 
cet abcès est manifestement froid ; la peau est normale à ce niveau. 
L'abcès est tous-cutané et glisse facilement sur les parties profon- 
des ; mais il existe un certain empâtement qui laisse des doutes à 
ce sujet. L'enfant étant toute nue, nous n'avons trouvé sur son 
corps aucune autre lésion, aucune trace d'anciens abcès, de gom- 
mes, de noyaux d'induration. 

Le 10 avril 1880, on fait une incision curviligne qui permet de 
disséquer un lambeau cutané au devant de la paroi de l'abcès, puis 
on excise un lambeau triangulaire de cette paroi pour l'examen 
microscopique. Le contenu de l'abcès est un liquide purulent avec 
quelques grumeaux caséeux. On fait ensuite l'excision du reste de 
la poche. Cicatrisation définitive le 15 mai. 

Inspection microscopique. — Il existe quelques tubercules élé- 
mentaires arrondis, ovoïdes, dans la couche proliférante de la paroi. 
Quelques follicules s'ouvrent dans la cavité de l'abcès. 

Obs. XIII. — Abcès froid. — Liquide sanguinolent contenant des cris- 
taux de cholestérine. — Georges Mathé, 3 ans et demi, entre le 
12 janvier 1880, salle Napoléon, n° 19. 

Parents bien portants ; l'enfant, sans avoir fait de maladies sé- 
rieuses, a toujours été délicat : croûtes dans les cheveux, blépha- 
rites, tempérament strumeux.il y a deux mois, il aurait eu des fiè- 
vres à type intermittent ; un mois après, il commença à se plaindre 
de la jambe droite, puis à boiter. Il y a trois semaines, un abcès 
s'est montré à la partie externe de la jambe au niveau du point 
douloureux. Cet abcès occupe l'espace compris entre le tibia et le 
péroné, il est franchement fluctuant; peau rouge à ce niveau. On ne 
peut savoir le point de départ de cet abcès. L'incision donne issue 
à un liquide sanguinolent contenant beaucoup de cristaux de choles- 
térine : les parois sont très fongueuses et présentent des bourgeons 
d'où provient le sang contenu dans la poche. Après avoir enlevé 
ces fongosités, qui forment une couche membraniforme qu'on 
peut disséquer, j'ai cherché leur origine du côté du tibia et du 
péroné; mais ce n'est que du côté de la gaine des péroniers la- 



OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS. 85 

téraux que j'ai trouvé des orifices qui livraient passage aux fon- 
gosités. Tout porte donc à croire qu'elles avaient pour origine 
la gaine des péroniers latéraux. Faisons remarquer en terminant 
les inégalités de ces fongosités qui s'engageaient de côlé et d'autre, 
et poussaient des prolongements dans tous les sens. La guérison a 
été lente à se produire ; elle n'était effectuée que le 10 avril. Exa- 
men histologique. On trouve des follicules tuberculeux dans la 
membrane fongueuse qui a été excisée. 

Obs. XIV. — Abcès froid de l'avant-bras. — Méningite tuberculeuse. 
— Emma Aubry entre à l'hôpital le 29 février 1880 pour un petit 
abcès froid occupant la partie moyenne de l'avant-bras droit. — 
Cet abcès est sous-cutané et a le volume d'une noix; il est indé- 
pendant des os et glisse facilement au devant de l'aponévrose. On 
l'incise, en excisant avec soin une partie de la peau et de la paroi, 
deux centimètres environ, pour l'étude; le reste de cette paroi est 
abrasé avec la spatule et des ciseaux. Les jours suivants l'enfant 
éprouve les premiers symptômes de méningite tuberculeuse et il 
succombe. 

Examen de la paroi. — La paroi de l'abcès est infiltrée de tuber- 
cules; en certains points cette paroi adhérait à la peau et était prête 
à crever ; en ces points on trouve des tubercules élémentaires à la 
base des follicules pileux, on trouve aussi des amas de cellules 
embryonnaires formant des nodules le long des petits vaisseaux. 

Obs. XV. — Abcès froid de la cuisse gauche. — Traces de gommes ci- 
catrisées. — Rose Goupil, 5 ans, entre le 4 juin 1880. Elle porte à 
la cuisse gauche un abcès froid sous-cutané de la grosseur d'une 
pomme. Sur le reste du corps, plusieurs traces de gommes cica- 
trisées; petit abcès superficiel sur le dos du pied. L'abcès de la 
cuisse a été incisé et la poche enlevée ; elle est placée entre la peau et 
l'aponévrose fémorale. L'examen histologique a montré des tuber- 
cules bien nets avec cellules géantes, ainsi que des cellules géantes 
en liberté . On rencontre dans la paroi des cavités interstitielles 
dans lesquelles s'ouvrent des follicules tuberculeux. En quelques 
points il existe des hémorrhagies interstitielles formées par des 
amas de globules rouges. A côté de ces amas on trouve des traî- 
nées hémorrhagiques le long des capillaires. La transformation des 
cellules embryonnaires de la paroi est très avancée par places ; il 
semble qu'une partie de la paroi soit prête à se détacher pour tom- 
ber dans la cavité de l'abcès. 



86 OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS, 



SECOND GROUPE 

OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS SOLITAIRES OU MULTIPLES A DIVERS DEGRÉS 
DE LEUR ÉVOLUTION, SANS LÉSIONS CHRONIQUES DES OS. 

Obs. XVI. — Abcès froid de la cuisse gauche ; nodosités tuberculeuses 
et gommes sur diverses régions du corps. — Jean Luller, âgé de 2 ans 
et demi, entre à l'hôpital le S avril 1879, salle Napoléon, n° 18. 
Cet enfant a été nourri par sa mère et n'a pas fait de maladies pro- 
prement dites avant son sevrage. Il a eu cependant beaucoup de 
gourmes qui ont été accompagnées d'engorgements ganglionnaires 
au cou; il a eu en même temps de la conjonctivite chronique. La 
mère raconte qu'il y a environ un mois elle s'est aperçue acci- 
dentellement d'un petit gonflement sur la partie antérieure et un 
peu externe de la cuisse gauche dans son milieu. Ce gonflement 
était dur, puis il s'est un peu ramolli ; elle l'amène pour cela à 
l'hôpital. Je l'ai pris dans mon service et voici son état actuel : En- 
fant assez fort, un peu bouffi, il a manifestement quelques attri- 
buts de scrofule, glandes au cou, lobule de la lèvre un peu sail- 
lant, blépharites anciennes. La tumeur pour laquelle il entre à 
l'hôpital a le volume d'un petit œuf, elle est très fluctuante; la 
peau à son niveau n'a plus changé de couleur ; elle est sous-cuta- 
née, et ne se rattache à aucune lésion des os ; on ne découvre 
dans le fémur aucune altération; d'ailleurs, la tumeur est parfai- 
tement mobile sur les parties profondes. Après avoir mis l'enfant 
complètement à nu et examiné les différentes régions du corps, 
on trouve à la fesse du même côté un petit noyau sous-cutané, in- 
dolent, légèrement adhérent à la peau, du volume d'un pois. Il en 
existe un second sur la face externe de l'avant bras droit vers son 
milieu ; celui-ci a le volume d'une petite cerise; il n'est pas entiè- 
rement ramolli. L'état général de cet enfant est très bon, l'examen 
de sa poitrine n'a rien révélé. (Obs. extraite des Bulletins de la So- 
ciété de chirurgie, 1880, t. VI, p. loi). 

Obs. XVII. — Abcès tuberculeux à divers degrés d'évolution. — Emi- 
lie Rochard, âgée de 10 mois, nous est amenée à l'hôpital Sainte- 
Eugénie au mois de mars 1880. 

Parents bien portants; l'enfant est bien constituée et nourrie au 
sein par sa mère. Elle porte au niveau de la malléole externe 
gauche une tumeur de la grosseur d'une noix muscade ; la peau 
qui la recouvre est rouge, tendue, exfoliée. L'abcès est ouvert, 
le pus qui s'écoule n'a pas les caractères du pus osseux; un exa- 



OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS. 87 

men attentif ne montre pas de lésion osseuse. Un autre abcès plus 
petit siège à la partie externe de la jambe du même côté. Sur la 
moitié droite de la région dorsale de la cuisse droite se voit une 
petite tumeur comme un grain de millet, au devant de laquelle 
la peau est normale ; cette tumeur est indolore, arrondie et roule 
sous le doigt. Nulle part de lésions osseuses. (Observation extraite 
de la thèse de Bézy.) . 

Obs. XVIII. — Abcès froid idiopathique du volume d'un petit œuf, 
occupant la région inférieure de la cuisse droite. — Excision de la poche 
après application de la bande d'Esmarck. Pansement de Lister. — 
Le nommé Philippe Michaud, âgé de 5 ans, entre à l'hôpital Sainte- 
Eugénie le 1" février 1880, salle Napoléon, n° 39. Cet enfant est 
de médiocre apparence, il porte quelques indices de scrofule : blé- 
pharite ciliaire chronique, quelques glandes cervicales sont appré- 
ciables. Il a eu la rougeole il y a dix-huit mois. 

Sa mère raconte qu'il y a un mois qu'elle s'est aperçue du gon- 
flement de la cuisse droite ; mais comme il ne s'en plaignait pas 
et qu'il ne boitait pas, elle ne s'en est pas autrement préoccupée. 
La tumeur a augmenté insensiblement, et voici son état lorsqu'elle 
l'a conduit à l'hôpital. — Immédiatement au-dessus et en dedans 
de la rotule, existe une tumeur du volume d'un petit œuf, faisant 
un relief assez marqué. La peau à son niveau n'a pas changé de 
couleur ; elle glisse sur elle. La fluctuation y est évidente. Il n'existe 
pas d'empâtement périphérique, si ce n'est en haut où la tumeur 
paraît adhérer à l'aponévrose fémorale. L'examen du fémur de la 
synoviale du genou n'offre rien d'anormal, et on ne découvre sur 
aucune région du corps de parlicularité qui mérite d'être signalée. 

La poche a été ouverte sous le lister avec application préalable 
de la bande d'Esmarck. Après avoir été incisée et vidée du pus 
qu'elle contient, elle présente une surface interne inégale mame- 
lonnée ; il y existe des inégalités, qui ont le volume d'un petit pois 
chiche. Ce sont de gros bourgeons rougeâtres vasculaires, dont la 
couleur est un peu modifiée par l'application de la bande d'Es- 
marck. A côté des gros bourgeons, il en est d'autres beaucoup 
plus petits, comme une lentille, une tête de mouche. Près de ces 
points bourgeonnants, sont des rides, des plis qui parcourent la 
surface de la poche. En certains points, on voit, en soulevant la 
poche, comme une colonne qui la traverse, ce sont des vaisseaux 
recouverts eux-mêmes par la paroi; mais ces vaisseaux ne sont pas 
libres dans la cavité, ils sont incomplètement entourés, et au delà 
d'eux la poche forme des culs-de-sac. Sur la face externe de la 
paroi, on remarque, comme particularité, des prolongements sous 
forme de bourgeons, qui s'engagent dans les petites dépressions ou 



88 OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS. 

dans les petites ouvertures de l'aponévrose fémorale ou encore dans 
les parties molles le long des vaisseaux. 

Après avoir excisé la poche, et enlevé avec une curette toutes 
les fongosités, les lambeaux cutanés ont été rapprochés, un petit 
tube à drainage a été placé pour l'écoulement des liquides. En 
quelques jours, la réunion était obtenue (Observation extraite des 
Bulletins de la Société de chirurgie, 1880, t. VI, p. 151). 

Obs. XIX. — Abcès froids tuberculeux chez un enfant très scrofuleux 
sans lésion des os. — François Giovelli, 2 ans, entre à Sainte-Eugé- 
nie le 8 février 1880. 

Les parents de cet enfant sont bien portants ; il a été allaité par 
sa mère et il a eu une gourme abondante la première année de sa 
vie. Il n'a pas trop mauvaise apparence bien qu'il porte tous les 
attributs de lascrofule rauxyeuxuneblépharite, àla lèvre supérieure 
des croûtes impétigineuses avec hypertrophie ; au cou, du côté 
gauche, un gros ganglion, et de l'autrecôté quelques petites glandes. 

Membre supérieur gauche. — Il porte une ulcération croùteuse 
sur l'avant-bras, qui me paraît être un abcès tuberculeux ulcéré ; 
mais je me borne à une simple hypothèse. Il n'a rien aux os. 

Membre supérieur droit. — Rien aux os, mais au-dessus du 
coude, au niveau du ganglion de Blandin, existe une tumeur que 
je crois pouvoir rapporter à ce ganglion, car cette tumeur est sous- 
aponévrotique et a la forme globuleuse et rénitente du ganglion. 
Il est mobile sur les parties profondes. Enfin on trouve une gomme 
sur la partie moyenne du bras. 

Membre inférieur droit. — Sur le dos du pied, immédiatement 
après la racine des troisième et quatrième doigts, se trouve un 
abcès sous-cutané, d'un volume supérieur à celui d'une noisette, 
fluctuant, paraissant mobile sur les parties profondes. J'ai cherché 
avec soin, sans pouvoir la trouver, une lésion des os. A la racine de 
ce membre, ganglion crural abcédé et prêt à s'ouvrir. 

Application de la bande d'Esmarck, après avoir endormi l'enfant 
par le chloroforme. J'ai ouvert la poche et il en est sorti, non pas 
du pus, mais une matière caséeuse, franchement tuberculeuse. 
Cette matière est jaunâtre, grumeleuse, analogue à du mastic un 
peu mou. J'ai en vain recherché une lésion des os, sans la trouver, 
et les gaines des tendons, sur lesquelles la poche reposait, sont 
normales. J'ai enlevé avec une curette toutes ces fongosités et il 
n'est plus resté qu'une cavité parfaitement lisse, creusée dans le 
tissu cellulaire. La réunion a été prompte. (Obs. extraite des Bulle- 
tins de la Société de chirurgie, 1880, t. VI, p. 152.) 

Obs. XX. — Abcès tuberculeux multiples. — Irma Urvoa, 14 mois, 
est conduite à l'hôpital Sainte-Eugénie au mois d'avril 1880. 



OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS. 89 

Elle a été nourrie au sein par sa mère qui est bien portante. Le 
père a eu un rhumatisme articulaire et un ulcère de la cornée. — 
Depuis un mois on s'est aperçu que l'enfant, jusqu'alors bien 
portante, avait du côté droit de la mâchoire une tumeur dure non 
fluctuante, mobile, avec intégrité de la peau. L'os maxillaire est 
sain. On trouve en même temps plusieurs petits abcès tuberculeux 
du volume d'une noisette, sur lesquels la peau est rouge, amincie 
et presque ulcérée. Ces tumeurs siègent au niveau du genou gauche, 
de l'avant-bras droit et de l'hypochondre du même côté. — Pas de 
lésions osseuses. (Observation extraite de la thèse de Bézy.) 

Obs. XXI. — Abcès froids multiples de la cuisse sans lésions des os. — 
Marie Bonnet, 22 mois. 

On constate sur la cuisse droite la présence de trois abcès : l'un, 
le plus considérable, occupe le côté interne et va du condyle jus- 
qu'à la racine du membre. Les deux autres, situés en dehors et en 
bas, sont indépendants l'un de l'autre ainsi que de la grande poche ; 
ils sont beaucoup plus petits que cette dernière. L'examen du sque- 
lette n'a révélé aucune lésion. 

Obs. XXII. — Abcès froid profond de la cuisse. — Liquide filant. 
— Pus de lésion osseuse appréciable. — Louise Jacquet, 8 ans, entre 
le 1 er mai 1879, salle Sainte-Eugénie, n° 43. 

Pas d'antécédents héréditaires. L'enfant a eu la rougeole à l'âge 
de 4 ans, elle a bonne apparence, ne tousse pas, et n'a pas eu de 
glandes au cou. D'après la mère, son affection daterait de deux 
mois et aurait fait des progrès lents sans douleur et sans fièvre. 
Quoi qu'il en soit, elle vient à l'hôpital pour un vaste abcès froid de 
la partie postérieure de la cuisse. 

L'exploration la plus attentive du fémur et des os du bassin n'a 
pu me faire découvrir le point de départ osseux de cet abcès qui 
est du reste profond et infra-musculaire. Je tends cependant à 
admettre une lésion du fémur. 

17 mai. —L'abcès est ouvert largement sous le lister; il sort un 
liquide couleur café au lait léger, filant comme de l'huile, quoiqu'il 
ne tache pas le papier à la manière de l'huile. L'introduction du 
doigt n'a pu me faire découvrir la moindre lésion osseuse même 
après l'extirpation de la poche. On a mis un tube dans la plaie et 
fait chaque jour le pansement de Lister. Guérison le 20 juin. 

Obs. XXIII. — Gommes tuberculeuses au début. — Adèle Ripaux, 
2 ans, est conduite à l'hôpital Sainte-Eugénie le 15 mars 1880 pour 
une adénite cervicale. 

Parents sains, pas d'antécédents morbides. — L'enfant étant nue, 
nous voyons qu'elle porte sur le bras droit et sur la cuisse gauche 
plusieurs noyaux tuberculeux. Ces noyaux ne dépassent pas beau- 



90 OBSERVATIONS D'ABCÈS FROIDS ISOLÉS. 

coupla grosseur d'une tête d'épingle ou dun grain de millet; ils sont 
durs, mobiles, indolents et nettement séparés les uns des autres. 
Ce sont des gommes tuberculeuses surprises à leur début. (Obser- 
vation extraite de la thèse de Bézy.) 

Obs. XXIV. — Vaste abcès froid ab domino -fémoral. — Jules Depoe- 
sier, 14 ans et demi, entre le 21 juillet 1879, salle Napoléon, n" 40. 

L'enfant ne présente pas de déformation du côté des vertèbres. 
— La portion abdominale de l'abcès forme une tumeur plus grosse 
qu'une tête de fœtus à terme; la portion fémorale occupe la gaine 
du psoas. 

Ouverture de l'abcès. — Les deux poches sont en communication 
par un trajet étroit, à travers lequel il faut enfoncer le tube à drai- 
nage, pour être sûr de laver toute la surface de l'abcès. Le liquide 
qui s'écoule à la suite de l'incision est noirâtre et mélangé à des 
lambeaux de membranes analogues à des débris sphacélés. Ces 
débris obslruent souvent le drain, et je suis obligé de les faire sortir 
à travers les lèvres de l'incision, en refoulant de tous les côtés 
la paroi de l'abcès. Cet abcès a été traité par les injections phéni- 
quées et le pansement de Lister: la guérison a été extrêmement 
lente ; une fois elle paraissait accomplie lorsque le trajet s'est rou- 
vert. Néanmoins à aucune période nous n'avons jamais pu décou- 
vrir une lésion des os. 

Obs. XXV. — Abcès multiples. — Ulcérations et cicatrices. — Joséphine 
Gauthier, 13 ans, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie le 2 mars 1880. 

Elle a été nourri eau biberon et a marché à quinze mois. — La mère 
a eu un abcès à la jambe, d'origine inconnue, une sœur de la mère 
porte des cicatrices au cou. Il y a cinq ans la jambe gauche a été le 
siège d'abcès froids qui ont laissé des cicatrices adhérentes au niveau 
de lamalléole interne, au-dessus de la malléole externe et de la partie 
inférieure du péroné. A la partie postérieure du cou, on voit deux 
cicatrices anciennes qui remontent au mois de mai 1878. Au-des- 
sous, on trouve cinq ulcérations qui remontent à octobre 1873 et 
sont en voie de cicatrisation. En décembre 1879 s'est montré un 
abcès qui suit le maxillaire droit et forme une tumeur fluctuante 
grosse comme une noix, avec rougeur et amincissement de la peau ; 
les ganglions du côté droit du cou sont engorgés. Abcès fistuleux 
dans le creux de l'aisselle, cicatrice en arrière du cubitus droit avec 
sensibilité de l'os à ce niveau. Abcès du volume du poing au côté 
interne de l'humérus. Gros abcès de l'avant-bras gauche avec amin- 
cissement de la peau; cubitus douloureux à la pression, mouve- 
ments de pronation entravés. Jamais, au dire de la mère, il n'est 
sorti d'esquille par les fistules qui ont succédé aux autres abcès. 
(Observation extraite de la thèse de Bézy.) 



SECONDE PARTIE 



ABCES TUBERCULEUX APPARAISSANT DANS LE COURS 

DES AFFECTIONS CHRONIQUES DES OS, ABCÈS 

TUBERCULEUX CONCOMITANTS 



CHAPITRE PREMIER 

On ne peut pas dire que le tubercule exerce sur l'organisme 
entier, au bout d'un temps plus ou moins long, une influence 
nuisible comparable à celle que produisent certaines tumeurs 
malignes, le cancer par exemple. Il n'amène pas comme elles 
ces troubles étendus des fonctions nutritives, cette décoloration 
de la peau qui passe promptement de la teinte anémique à la 
couleur jaune paille ; il n'est pas non plus accompagné d'une 
manière aussi constante et aussi visible de ces engorgements 
ganglionnaires, de ces hydropisies multiples et disséminées, 
signes évidents de cachexie par infection générale de l'écono- 
mie. C'est un produit plus local tout d'abord dont l'action pa- 
raît rester plus longtemps circonscrite dans l'organe envahi. 
Aussi est-ce avec raison qu'on s'accorde à le considérer comme 
une manifestation secondaire d'un état constitutionnel, d'une 
diathèse, différemment comprise d'ailleurs par les divers au- 
teurs. Il devient alors facile d'expliquer l'apparition, dans un 
organe voisin ou éloigné, de produits multiples sans connexion 
anatomique apparente avec la tumeur primitive ; c'est la 



92 ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

même influence qui engendre toutes ces localisations dissémi- 
nées d'un même produit. Néanmoins il n'est pas inutile, croyons- 
nous, de faire ressortir l'enchaînement avec lequel se présen- 
tent certains faits et de chercher s'il n'y a pas autre chose 
qu'une irrégularité de distribution, dans l'ordre qui préside à 
leur succession. Prenons un exemple dans le spina ventosa, 
cette maladie si commune chez les jeunes sujets, qui est primi- 
tivement une affection tuberculeuse des phalanges. Or, le 
spina ventosa se complique très fréquemment de suppurations 
dans les parties voisines. Quelquefois la suppuration vient di- 
rectement de l'os atteint, l'abcès est symptomatique ; mais sur 
d'autres sujets ces abcès sont indépendants ; ils se montrent sur 
la main, l'avant-bras, le bras, à une époque plus ou moins éloi- 
gnée du début de l'ostéite tuberculeuse. Leur nombre est quel- 
quefois considérable, j'en ai compté jusqu'à six sur un mem- 
bre. Chacun de ces abcès est formé parle ramollissement d'une 
petite tumeur dure et indolente ; leur paroi examinée au 
microscope renferme un grand nombre de follicules tubercu- 
leux. En un mot ces abcès sont des foyers tuberculeux, des 
gommes ou de grands abcès froids tuberculeux. 

Ces faits ne sont pas rares et j'en rapporte plusieurs ; en 
même temps, deux dessins reproduisent assez fidèlement l'état 
des parties. On pourrait d'autant mieux les considérer comme 
des exemples d'infection locale, qu'on y trouve un des caractè- 
res les plus importants de cette infection : l'apparition de tu- 
meurs secondaires, indépendantes au point de vue du siège, et 
de même nature que le produit primitif. 

L'inoculation de la matière tuberculeuse déjà entrevue par 
Laennec(l), bien établie par les expériences de Villemin (2), four- 
nit un argument considérable en faveur de cette hypothèse. 
La valeur de ce dernier argument s'accroît encore par cette 

(1) Laennec. Traité de l'auscultation médiate, édition de la Faculté de médecine 
de Paris, p. ilS. 

(2) Villemin, Etudes sur la tuberculose, Paris, 1868. 



ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 93 

autre considération : le degré de développement de l'appareil 




Nicoleï. 



Fig. 1. 



1, spina ventosa. — 2, abcès ossifluent sessile. — 3, abcès tuberculeux concomitant 
volumineux. — 4,4, gommes tuberculeuses. 



9i ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

lymphatique de la région primitivement affectée exerce certai- 
nement une influence sur la production des néoplasmes secon- 
daires. Ainsi, par exemple, je n'ai jamais rencontré avec la 
même évidence ces tumeurs multiples secondaires dans les 
affections chroniques des os du cou-de-pied, du genou, de 
la hanche, tandis que les spina ventosa m'en ont fourni plu- 
sieurs observations. 

Au surplus, cette multiplication d'abcès, au voisinage de la 
région affectée, révèle en même temps l'influence d'une cause 
génératrice diathésique. La preuve en est donnée par les exem- 
ples beaucoup plus nombreux dans lesquels ces abcès n'appa- 
raissent plus au voisinage de la lésion osseuse, mais sur un 
point quelconque de l'économie ; il n'existe plus, comme dans 
les faits précédents, une relation aussi directe entre le siège de 
ces abcès et la lésion des os. Ainsi, par exemple, la lésion occu- 
pera un os de la main, de la jambe, du pied, tandis que les abcès 
se montreront sur le tronc ou sur un membre autre que celui 
qui est le siège de la lésion osseuse. L'observation XXVI11 est 
plus curieuse en ce sens qu'il existe des altérations osseuses 
dans les trois membres, tandis que le quatrième présente des 
abcès tuberculeux simples. On rencontre en effet toutes les va- 
riétés possibles, dont on se rendra bien vite compte en parcou- 
rant les observations de ce chapitre. Aussi n'est-il pas utile 
d'insister davantage, et afin d'éviter toute confusion j'appelle- 
rai dorénavant abcès tuberculeux concomitants ces collections, 
sans rapport analomique avec une lésion osseuse, qui se déve- 
loppent pendant la durée des affections osseuses. 

Leur étude n'est pas sans intérêt, car elle conduit à une 
donnée nouvelle qui aide singulièrement à éclairer la nature 
de ces affections osseuses. Anatomiquement, ces collections sont 
constituées comme les abcès tuberculeux simples; leurs parois, 
le liquide contenu, présentent les mêmes particularités et 
l'existence des tubercules élémentaires, follicules ou nodules, 
s'y trouve avec la plus entière évidence. Il n'y a donc pas lieu 



ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 95 

de reproduire ce qui a été dit sur ces abcès. Mais il est néces- 
saire d'entrer dans l'ordre de succession de ces faits pour en 
tirer une conclusion légitime. Un os, une phalange, le tibia, 
un corps vertébral se trouvent primitivement atteints chez un 
jeune sujet qui a d'ailleurs d'autres attributs de la scrofule, 
ou qui présente au contraire les apparences d'une bonne 
santé. Cette affection osseuse a une marche essentiellement 
lente et chronique. Plus ou moins longtemps confinée dans les 
limites de l'os, elle en sortira cependant pour envahir les par- 
ties molles voisines et, d'après un mécanisme que nous étudie- 
rons plus loin, elle aboutira à la formation d'un abcès vérita- 
blement ossifluent, sessile ou par congestion. Sur ces entrefaites, 
apparaissent sur des régions du corps plus ou moins éloignées 
un ou plusieurs abcès disséminés, concomitants. 

Si on suit cette évolution et si on la complète par l'examen 
histologique de la paroi de l'abcès concomitant d'un côté, et 
par celui de la paroi de l'abcès par congestion de l'autre, on 
y reconnaît dans les deux cas l'existence de follicules ou de 
nodules tuberculeux et une constitution identique. Ces deux 
choses ne sont donc plus seulement connexes, elles sont sem- 
blables, et comme on ne saurait prétendre que l'affection os- 
seuse est d'une espèce différente de celle de l'abcès ossifluent 
qui en émane de la façon la plus directe, et qui n'est au surplus 
que la propagation extérieure du travail qui s'est d'abord pro- 
duit dans l'os, on est amené à cette conclusion, que l'affection 
osseuse est elle-même primitivement tuberculeuse. Il en sera 
plus loin fourni de plus amples preuves. 

Mais, dans le même ordre d'idées, l'observation fournit sans 
cesse de nouvelles raisons qui donnent à l'assertion précédente 
une assurance tout aussi grande. L'apparition d'abcès tubercu- 
leux concomitants n'est certes pas la complication la plus fâ- 
cheuse que l'on ait à redouter dans la longue durée de ces af- 
fections chroniques des os. 

11 en est de beaucoup plus graves, qui viennent quelquefois 



96 ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

surprendre delà manière la plus soudaine et la plus inattendue; 
Ce sont encore des manifestations locales de la tuberculose, 
mais leur développement dans un organe essentiel, comme le 
poumon, l'encéphale, le péritoine, leur donne un caractère de 
gravité exceptionnel. La méningite, avec son dénoùment fatal, 
est l'une de ces complications redoutables. Elle est survenue 
neuf fois chez les sujets dont je rapporte les observations qui 
ont été prises à la suite, sans distinction, à mesure que les petits 
malades se présentaient à l'hôpital porteurs d'un engorgement 
chronique des os. Elle a existé quatre fois en même temps que 
de nombreux tubercules dans les poumons; dans un exemple, 
le cerveau présentait de gros tubercules. Mais cette proportion 
est probablement au-dessous de la vérité, car un certain nombre 
de sujets ont quitté l'hôpital sans être guéris pour rentrer dans 
leur famille ou pour chercher de meilleures conditions, sur les 
bords de la mer par exemple ; tout porte à croire que la ménin- 
gite tuberculeuse doit entrer pour une plus grande part dans 
les causes de la léthalité des sujets ainsi atteints. 

Les tubercules pulmonaires se rencontrent fréquemment 
dans les autopsies; mais ils sont loin de se montrer avec cette 
constance que leur accorde la loi dite de Louis. J'ai indiqué que 
quatre sujets ayant succombé à une méningite tuberculeuse en 
étaient exempts. A ces exemples j'ajouterai trois autres cas. La 
mort est survenue une fois par le fait de variole hémorrhagique 
et deux fois par le croup ou la diphthérie. A une recherche mi- 
nutieuse par des coupes successives, on n'a trouvé que deux 
fois un seul noyau crétacé et dans l'autre cas les poumons ainsi 
que les plèvres ne présentaient ni granulations ni tubercules. 

Enfin, on doit remarquer que dans les faits où les ganglions 
bronchiques étaient eux-mêmes tuberculeux, les poumons pré- 
sentaient aussi constamment des tubercules, justifiant ainsi la loi 
du professeur Parrot(l), d'après laquelle les lésions ganglion- 

(1) Des adénopathies similaires chez l'enfant. Hervouet, Thèse de Paris, 1877. 



ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITAfiTS. 97 

naires tuberculeuses sont subordonnées à celles des organes 
d'où partent leurs vaisseaux afférents. 

Les abcès tuberculeux concomitants ont la même marche, 
la même évolution que les abcès tuberculeux ordinaires dont 
ils ne se séparent du reste que par leur apparition durant le 
cours des affections chroniques des os. Leur fréquence est 
grande et on les trouve à toutes les phases de leur évolution, 
tumeur primitive, gommes ou abcès tuberculeux, ulcérations, 
cicatrices ou taches indiquant leurs diverses terminaisons. On 
doit les rechercher en mettant à découvert toutes les régions 
du corps des jeunes sujets, car ils n'ont pas toujours un volume 
qui déforme les parties ; par leur indolence et l'absence de toute 
réaction ils échappent à l'attention des malades ou des person- 
nes qui les surveillent. 

L'examen hislologique d'un certain nombre d'entre eux a été 
fait et il se trouve indiqué dans les observations qui suivent ; il 
eût été superflu de le faire dans tous les cas, lorsque l'existence 
de la tumeur primitive ou de gommes indiquait une identité de 
nature. Comme on pourra le voir à la lecture de ces observa- 
tions, les abcès concomitants se montrent sous la forme de 
petits abcès immédiatement sous-cutanés adhérents au derme, 
ou sous la forme de cavités plus considérables superficielles ou 
sous-aponévrotiques. Les premiers constituent les gommes 
scrofuleuses proprement dites, et, d'après MM. Brissaud et Jo- 
sias (1), ce serait M. Vidal, médecin de l'hôpital Saint-Louis, 
qui les aurait désignés ainsi pour la première fois en 1873. 
C'est également à l'hôpital Saint-Louis que M. Besnier, dans 
ses conférences cliniques et dans les pièces déposées au musée 
de cet hôpital, a de nouveau appelé l'attention sur ces tu- 
meurs, et on trouve dans la thèse de M. Voguet (2), sur la dac- 
tylite strumeuse infantile, une observation qui est un type de 

(1) Brissaud et Josias, gommes scrofuleuses, dans la Revue mensuelle de méde- 
cine et de chirurgie, 1879. 

(2) Thèse de Paris, 1817. 



98 ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

ces scrofulides. Il revient à MM. Brissaud et Josias d'avoir 
démontré l'existence des follicules tuberculeux dans ces tu- 
meurs, en même temps qu'ils ont établi que le siège du dépôt 
tuberculeux était au-dessous du derme et non de la peau. On 
trouvera exposée dans leur travail la part qui revient légitime- 
ment à Bazin, Lebert, et avant eux à J. Hunter, Alibert, ainsi 
qu'à quelques médecins étrangers, Hans Chiari, Bizzozero, qui 
ont successivement publié des faits analogues sous les noms 
de molluscum tuberculeux (Bazin), de tumeurs circonscrites 
(Hunter), d'abcès scrofuleux. A côté de ces auteurs doit être 
placé Delpech ; dans un chapitre remarquable sur les tu- 
bercules scrofuleux, Delpech (1), qui subordonne d'ailleurs 
le produit tuberculeux à la diathèse scrofuleuse, a présenté sous 
les traits les plus généraux la lésion organique dont il s'agit. 11 
fait remarquer avec raison qu'on a confondu, sous des dénomi- 
nations inexactes, les phénomènes des tubercules scrofuleux, 
et il donne une description sûre, quoique un peu rapide, des 
grains tuberculeux qui apparaissent dans le tissu de la peau, le 
tissu cellulaire sous-cutané, le tissu des muscles, des ligaments, 
des vaisseaux, des nerfs, des viscères, des os eux-mêmes. Ce 
sont ces grains tuberculeux primitifs qui conduisent, par voie 
de développement et de transformation, à la destruction des 
tissus et à la création des abcès froids proprement dits. 

(1) Delpecli, Maladies réputées chirurgicales, t. III, p. 629. 



CHAPITRE II 

OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 



Obs. XXVI. — Ostéite tuberculeuse de deux phalanges de la main 
(spina ventosa), abcès tuberculeux multiples concomitants sur F avant- 
bras du même côté (fig. 2). — Léger (Louis), garçon âgé de 4 ans, 
entre dans mon service à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napo- 
léon, n° 24, le 5 juin 1879. Les parents de cet enfant, qui sont 
venus à l'hôpital, paraissent jouir d'une bonne santé; ils n'accusent 
pas d'antécédents tuberculeux chez leurs propres parents. Le petit 
garçon a été allaité par sa mère. A l'âge de 8 mois il eut une 
bronchite violente qui menaça sa vie. Il n'a eu aucune des lièvres 
éruptives auxquelles sont si exposés les enfants ; mais, au dire de 
la mère, sa santé est délicate. Il n'a pas eu d'affection des yeux; il 
ne porte pas d'engorgements ganglionnaires au cou ou ailleurs. Son 
apparence est ordinaire, peut-être plutôt chétive. Entre le huitième 
et le neuvième mois de sa vie, la dernière phalange du pouce de la 
main droite commença à se tuméfier. Quelques mois plus tard, la 
première phalange de l'annulaire se tuméfia aussi. Depuis lors l'é- 
volution de ces ostéites a suivi la marche du spina ventosa, et elles 
ont abouti à des abcès qui se sont ouverts au pouce il y a huit mois, 
à l'annulaire il y a cinq mois. 

État actuel. — Cet enfant est blond et, comme je l'ai dit, son appa- 
rence est ordinaire. A part les lésions osseuses de la main droite, 
il ne présente pas d'autres manifestations scrofuleuses ; il ne tousse 
pas et l'auscultation ne révèle rien d'anormal dans sa poitrine. 

Membre supérieur droit. — Il existe, comme je l'ai dit, un spina 
ventosa au pouce et à l'annulaire. Ces lésions ont deux ans de durée 
et elles sont aujourd'hui les suivantes : La section du pouce corres- 
pondant à la dernière phalange, à la phalange onguéale, est très dé- 
formée ; elle est renflée comme une massue. L'augmentation de 
volume porte sur les diamètres transverse et antéro-postérieur. Le 
diamètre transverse a près de 1 centimètre en plus que du côté sain ; 



100 



OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBEBCULEUX CONCOMITANTS. 



le diamètre antéro-postérieur a aussi 12 millimètres de plus que 
l'autre. L'ongle a pris un développement correspondant; il a 18 mil- 
limètres transversalement, il n'en a que 8 du côté sain ; sa longueur 
est double de l'autre. Il s'étale, en un mot, sur la massue. 




Fig. 2. 

1,1, gommes tuberculeuses. — 2,2, spiua ventosa. 



Les parties molles voisines sont épaissies et tassées. Elles présen- 
tent, au niveau de la pulpe, une ulcération ayant la dimension d'une 
pièce de vingt centimes, par où s'échappent des fongosités. Par l'ex- 
ploration de cette ulcération avec un stylet on s'engage facilement 



OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 101 

dans les bourgeons charnus et on arrive sur la phalange ; le stylet 
pénètre aisément dans l'os, qui paraît creusé d'une cavité; on 
n'y reconnaît pas de séquestre proprement dit, mobile ou adhé- 
rent. L'exploration au stylet brise quelques petites lamelles, et elle 
permet de reconnaître, de concert avec l'examen des parties molles, 
que cette phalange a un volume beaucoup plus grand que de l'au- 
tre côté . 

Doigt annulaire. — La diaphyse de la première phalange de ce doigt 
est très notablement augmentée de volume ; elle est renflée dans 
son milieu et jusqu'à l'épiphyse inférieure. Les parties molles, peau 
et couches sous-cutanées, glissent sur elle et n'offrent pas d'épais- 
sissement. Au côté interne de ce doigt, en regard du tiers inférieur 
de la phalange, existe une ulcération petite en cul de poule ; un 
stylet engagé dans cette fistule arrive dans cette phalange. Il n'y a 
eu, au dire de la mère, aucune élimination d'esquilles pas plus 
que dans le pouce. 

Les mouvements du doigt sont normaux et les articulations pha- 
langiennes libres. 

Telles sont les lésions osseuses ; mais, en même temps, cet en- 
fant porte deux tumeurs : l'une placée sur la face externe de l'avant- 
bras, vers son milieu ; l'autre est sur la face dorsale de la main 
au-dessus de la racine du pouce, près du poignet, ainsi qu'en témoi- 
gne le dessin placé dans le texte. 

De ces deux tumeurs, l'une, celle de l'avant-bras, est absolument 
ramollie à son centre, dans lequel le doigt pénètre comme dans une 
partie dépressible, ne rencontrant de résistance qu'au pourtour. La 
peau qui la recouvre a une couleur rosée sur le point culminant, 
elle paraît prête à crever. La seconde, celle de la face dorsale de la 
main, n'en est pas encore à la période de ramollissement, elle esta 
peu près également dure, située sous la peau, mais adhérente à la 
face profonde du tégument. L'apparition de ces tumeurs remonte à 
deux mois pour la première, celle de l'avant-bras, et à vingt-cinq 
jours pour la seconde, celle de la main. Ce fut par hasard que la 
mère vit apparaître ces petites indurations qui ont toujours été in- 
dolentes, et ne la préoccupaient en aucune manière. Persuadé que 
l'extirpation de ces tumeurs n'offrait aucun danger, j'ai cru d'autre 
part qu'il y avait un intérêt spécial à connaître ce qu'étaient ces tu- 
meurs, et je les ai enlevées après avoir endormi l'enfant. Pour pro- 
céder aisément à leur extirpation, j'ai recouru à l'emploi de la bande 
d'Esmarcket j'ai disséqué ces deux tumeurs sans les ouvrir. L'exa- 
men microscopique a été fait au laboratoire du Collège de France, et 
on a reconnu toutes les particularités des lésions tuberculeuses, que 
je relate à l'anatomie pathologique en étudiant la marche et l'é- 



102 OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANT;. 

volution des abcès froids tuberculeux. Les suites de ces petites 
opérations furent promptement suivies de réparation. 

Je n'ai pas cru devoir intervenir pour les lésions osseuses de la 
main. 

Au résumé, un enfant, âgé de quatre ans, portait des lésions 
chroniques des deux phalanges; ces lésions dataient de deux 
ans. De minime importance, elles n'étaient accompagnées que 
d'une suppuration insignifiante, qui ne s'était formée qu'un an 
après l'apparition des spina ventosa, et qui cessait par inter- 
valles. Sur ces entrefaites, il se produit sur l'avant-bras et la 
main du côté malade, loin de ces lésions osseuses, deux petits 
abcès tuberculeux, qui évoluent comme les lésions osseuses 
elles-mêmes avec la plus grande lenteur. 

Tel est ce premier fait ; j'en rapproche le suivant. 

Obs. XXVII. — Ostéites tuberculeuses de plusieurs phalanges; nom- 
breux aLc'es concomitants sur le même membre. — Lésions osseuses sur 
d'autres points du squelette (fig. 1, p. 93). — Guillot (Emile), âgé de 
12 ans et demi, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie le 16 avril 1879, 
salle Napoléon, n° 45. Le père de cet enfant est alcoolique et grand 
viveur, au dire de la mère, qui paraît bien portante. Quant à lui, 
c'est un type de scrofuleux par les nombreuses manifestations 
qu'il a eues ou qu'il porte encore. A l'âge de 5 ans, après avoir 
eu de la gourme très abondamment pendant sa première enfance, 
il fut pris d'un engorgement ganglionnaire cervical considérable qui 
a toujours persisté depuis, malgré deux séjours consécutifs et assez 
prolongés sur les bords de la mer, à Berck. Il a eu la rougeole à l'âge 
de six ans. L'an dernier, il a éprouvé une première manifestation du 
côté des os, et depuis lors il s'en est produit une série d'autres ainsi 
que des abcès froids ; toutes ces lésions nécessitent d'être décrites 
avec ordre. 

État actuel. — Cet enfant est assez grand, mais il est chargé de 
graisse et offre tout de suite les marques de la scrofule. Ce sont : au 
cou, du côté gauche, un engorgement des ganglions cervicaux pa- 
rotidiens et sous-maxillaires ; du côté droit du cou, des ulcérations 
superficielles ou plus profondes serpigineuses, recouvertes de croû- 
tes ; à la face, une ulcération adhérente à l'os malaire au côté externe 
de l'orbite. Dans les membres les désordres sont les suivants : 



OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 103 

1° Membre supérieurgauche. — Spinaventosadela deuxième pha- 
lange du doigt médius. Cette lésion remonte à un an, elle a eu une 
marche lente ; le gonflement a été profond, puis il s'est formé un 
abcès qui s'est ouvert au côté externe du corps de la seconde pha- 
lange ; des fongosités ont envahi ensuite les parties voisines, les 
gaines des tendons en particulier. Avec le stylet on arrive dans la 
phalange aisément. Les mouvements du doigt sont presque abolis. 
Il est dans une flexion incomplète ; la troisième phalange est fléchie 
sur la seconde à angle droit ; celle-ci est aussi un peu fléchie sur la 
première ; le doigt est comme un crochet. L'ulcération au niveau de 
la phalange malade a pris, comme celles dont je parlerai plus loin, 
les caractères scrofuleux; elle est déchiquetée, mamelonnée sur ses 
bords, sans tendance à la cicatrisation. En même temps, l'enfnat porte 
sur la face dorsale du poignet de ce membre, sous la peau, un noyau 
induré du volume d'un petit pois ; ce noyau est indolent, il est in- 
dépendant de la peau, qui glisse au-devant de lui et des parties voi- 
sines sur lesquelles il se déplace facilement. Les ganglions axillaires 
sont un peu développés. 

2° Membre supérieur droit. — H y a huit mois que la première 
phalange de l'indicateur de cette main a été prise d'un gonflement 
qui s'est toujours développé depuis. Un petit abcès s'est ouvert 
sur la face palmaire de cette phalange il y a deux ans environ. 
Aujourd'hui la section de ce doigt, correspondante à la pre- 
mière phalange, a un volume énorme, plus que double de l'état 
normal. Elle a l'apparence d'un manchon d'où se dégage le reste du 
doigt. Ce gonflement est constitué, à n'en pas douter, par une in- 
filtration de fongosités des parties sous-cutanées jusqu'à la phalange 
malade ; la tension de ces parties est très grande. Quant à la pha- 
ange, on l'explore facilement avec le stylet, on pénètre dans le 
corps de l'os à travers les fongosités qui en naissent. Il est probable 
qu'un nouvel os périoste entoure la phalange ancienne atteinte à 
divers degrés. Les articulations voisines paraissent saines. Le doigt 
a une attitude un peu fléchie, les mouvements sont à peu près im- 
possibles. 

En même temps, on trouve sur le même membre les désordres 
suivants : quatre tumeurs y existent à divers degrés de développe- 
ment. Elles sont toutes indépendantes du mal et n'ont avec lui 
aucune continuité apparente ; les rapports sont éloignés. La première 
tumeur siège sur la face dorsale du doigt malade immédiatement 
en arrière de la lésion osseuse ; c'est un très petit abcès fluctuant 
avec amincissement de la peau. La seconde tumeur occupe la face 
dorsale de la main et du poignet; elle a le volume d'une noix; elle 
est très fluctuante. Le siège de cette collection est sous la peau et 



104 OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

absolument indépendant des gaines des extenseurs, qui sont libres. 
Sur le sommet de cette tumeur, la peau est amincie et prête à 
crever. 

Les deux dernières tumeurs sont placées sur la région dorsale et 
externe de l'avant-bras, l'une au tiers supérieur, l'autre au tiers 
moyen. L'une est dure et sous-cutanée. Quoique adhérente à la face 
profonde de la peau, elle donne la sensation d'un grain d'orge. La 
dernière, enfin, est fluctuante et a le volume d'une noisette. Ces 
tumeurs sont toutes de date récente relativement au spina ventosa. 
Celle qui, pour la première fois, a attiré l'attention du jeune malade 
remonte à deux mois. Le ganglion sus-épitrochléen est un peu plus 
gros que de coutume ; les ganglions axillaires ne sont pas recon- 
naissables. 

3° Membre inférieur droit. — Le tibia de la jambe de ce côté pré- 
sente une ostéite à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers 
supérieurs; il existe un gonflement diaphysaire à ce niveau, et un 
trajet fistuleux, consécutif à un abcès symptomatique, permet d'ar- 
river sur l'os malade, qui est dénudé, sans qu'on puisse cependant 
pénétrer dans le corps de l'os. Cette ostéite date de quelques mois ; 
elle s'est développée avec lenteur sans phénomènes douloureux. 
Enfin, en même temps que le tibia était atteint, un spina ventosa se 
formait sur la première phalange du gros orteil du même membre, 
et une poussée de même nature se faisait sur le calcanéum et ame- 
nait un nouvel abcès. Ces deux dernières lésions osseuses ont été 
relativement minimes et sont aujourd'hui en voie de guérison. 
L'examen des parties molles du membre, pour y rechercher des 
complications analogues à celles des membres supérieurs, fait dé- 
couvrir un noyau d'induration sous-cutané au tiers supérieur de la 
jambe et sur sa face antéro-interne. Ce noyau a le volume d'ua 
pois; il est sous la peau, présentant cependant une légère adhérence 
avec la face profonde de la peau. Les ganglions cruraux sont un 
peu développés. 

4° Le membre inférieur gauche n'offre aucune lésion du sque- 
lette ou des parties molles. 

Cet enfant a été ausculté, et il n'offre aucune altération pulmo- 
naire appréciable ; il n'a jamais eu d'ailleurs de disposition à con- 
tracter des bronchites. (Obs. extraite des Bulletins de la Société de 
chirurgie, 1880, t. VI, p. 144.) 

' En résumé, cet enfant présente des altérations multiples du 
squelette et, dans les parties molles voisines de ces altérations, 
sous la peau, il porte une série de tumeurs à divers degrés de 



OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 105 

leur évolution. J'ai extirpé deux de ces tumeurs après avoir 
préalablement appliqué la bande d'Esmarck. Elles ont été étu- 
diées histologiquement et sont d'origine tuberculeuse. 

Dans les observations qui suivent, on trouve en même temps 
que des lésions osseuses, des abcès tuberculeux du tissu cellu- 
laire sous-cutané, mais il n'existe plus, comme dans les faits 
précédents, une relation aussi directe entre le siège de ces ab- 
cès et la lésion des os. Ainsi, par exemple, on trouvera quelque- 
fois une lésion d'un os de la main ou du pied, et les abcès tu- 
berculeux occupent un membre autre que celui qui est le siège 
de la lésion osseuse et quelquefois le tronc. Mais ils se rappro- 
chent des précédents, ils ont avec eux cette analogie que les 
abcès ne se montrent qu'un temps plus ou moins long apris 
l'existence des lésions osseuses, Je crois inutile de donner de 
longues observations; il me semble qu'un court résumé sera 
aussi satisfaisant et présentera les choses avec plus d'évidence. 

Obs. XXVIII. — Lésions osseuses su?' trois membres ; le quatrième 
membre, qui n'est pas atteint, présente, au contraire, des abcès sous-cuta- 
nés. — Pataux (Jules), 22 mois, entré le 2 mai 1879, salle Napo- 
léon, n°19. 

Enfant nourri par sa mère. Il a eu la coqueluche à l'âge de 8 mois. 
N'a pas été atteint de fièvres éruptives. Pas de traces d'engorge- 
ments ganglionnaires au cou; pas d'affections des yeux. Son appa- 
rence est assez belle, malgré les lésions multiples dont il est atteint 
et qui sont: 1° Membre supérieur droit. Quatre doigts sont atteints 
despina ventosa. Ce sont la première phalange du pouce, la pre- 
mière phalange de l'index, la seconde phalange du doigt médius, la 
première phalange du petit doigt. Celui du pouce est seul à la 
période de suppuration. Il n'y a pas d'abcès dans le reste du 
membre. 

2° Membre supérieur gauche. — Spina ventosa du métacarpien du 
pouce et du cinquième métacarpien ; celui-ci est accompagné d'un 
abcès placé en regard de la lésion. Le reste du membre n'offre pas 
d'abcès. 

3° Membre inférieur droit. — Ce membre ne présente pas de lésions 
osseuses, mais il existe un abcès froid sous-cutané sur la jambe, 
dans le tissu cellulaire placé en arrière du tendon d'Achille. De 



106 OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

même en haut, sur la fesse, on trouve, adhérent à la peau, un noyau 
consistant, qui n'est pas autre que le premier degré de l'abcès tu- 
berculeux avant la période de ramollissement. Ce noyau a le 
volume d'un grain de riz, il est à noter qu'il est un peu adhérent 
à la peau. 

4° Membre inférieur gauche. — 11 n'y a d'autre lésion osseuse que 
dans le premier métatarsien, qui est gonflé dans tout son corps et 
qui présente en avant, près de sa tête, une couche de fongosités 
faisant un relief très proéminent sous la peau et en voie de ramol- 
lissement. Sur la face antérieure de la jambe existe, à son milieu, 
un petit abcès sous-cutané et cutané; la peau très fine est sur le 
point de s'ouvrir. A la racine du membre, on trouve un second 
noyau, du volume d'une petite cerise, également compris dans la 
peau, avec desquamation superficielle à son niveau. Il semble que 
cet abcès soit en voie de résolution, tandis, au contraire, que dans 
le précédent la petite poche va s'ouvrir spontanément. Cet enfant 
a succombé, le 3 juin, à une atteinte de croup. (Obs. extraite des 
Bulletins du la Société de chirurgie, 1880, t. VI, p. 147.) 

Obs. XXIX. — Spina ventosa de plusieurs phalanges. — Abcès tu- 
berculeux du volume d'une noix. — Rourgeole (Edouard), âgé de 2 ans, 
entre à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n° 22, le 
31 mars 1879. 

Cet enfant ne porte pas de traces de scrofules ou, du moins, pas 
d'engorgements ganglionnaires. Il vient à l'hôpital pour les lésions 
suivantes : 

1° Membre supérieur droit. — L'annulaire de la main droite pré- 
sente un spina ventosa de la première phalange; une ulcération de 
la peau avec trajet fistuleux communique avec l'intérieur de la 
phalange. Le premier métacarpien de celte main est atteint d'une 
lésion identique. Au niveau du coude, en arrière et en dehors, il 
existe un abcès froid sous-cutané du volume d'une noix. Cet abcès 
est idiopathique, l'articulation du coude est normale et les os par- 
faitement sains. 

2°Main gauche. — La première phalange de l'indicateurestatteinte 
d'ostéile avec fistule cutanée. Le reste du membre est sain ainsi que 
les autres régions du corps. Cet enfant a été pris de variole hémor- 
rhagique et a succombé le 28 avril 1879. A l'autopsie on n'a constaté 
dans les deux poumons, qui ont été examinés avec soin, qu'un seul 
tubercule du volume d'un pois au sommet du poumon droit. Mais 
on a trouvé des noyaux caséeux dans plusieurs ganglions bronchi- 
ques. Les poumons présentaient des infiltrations sanguines paren- 
chymateuses et sous-pleurales provenant de la variole. L'examen 
histologique des lésions a été fait. 



OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 107 

Je ne ferai sur ce fait qu'une remarque. Il n'existait qu'un seul 
tubercule pulmonaire et encore était-il en voie de crétification. 
(Obs. extraite des Bulletins de la Société de chirurgie, loc. cit.) 

Obs. XXX. — Spina ventosa ancien de la seconde phalange de l'index, 
ostéite du cubitus. — Abcès tuberculeux. — Magné (Biaise;, âgé de 
8 ans, entre à l'hôpital, salle Napoléon, n° 32. 

Cet enfant, au dire de la mère, a joui d'une bonne santé ;il n'a eu 
que la rougeole, il y a quatre ans. Pas de traces de scrofule, ni 
ganglions, ni maux d'yeux, ni écoulement d'oreilles. Il est petit de 
taille, mais il paraît assez fort. 

Membre supérieur droit. — Il existe un spina ventosa de la seconde 
phalange de l'indicateur, datant d'un an, ayant suppuré, et qu'on 
peut considérer comme guéri aujourd'hui. Le cubitus est atteint 
d'une ostéite diaphysaire dans son quart inférieur, avec abcès du 
volume d'une noix en regard de la lésion. En même temps, on 
trouve sur la région externe de l'avant bras, du même côté, un pe- 
tit abcès sous-cutané faisant corps avec la peau, placé un peu au- 
dessous de l'articulation. 

Obs. XXXI. — Spina ventosa guéri du quatrième métacarpien de la 
main gauche. — Tumeur blanche du genou droit provoquée par des tu- 
bercules du tibia. — Abcès tuberculeux du dos de la main gauche et de 
l'avant- bras droit. — Méningite tuberculeuse. Mort. (Résumé.) — Mont- 
mayeur (Eugène), âgé de 5 ans, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie le 
16 janvier, salle Napoléon, n° 21. 

Enfant bouffi, sans engorgements ganglionnaires antérieurs, ni 
maux d'yeux. Il a eu la coqueluche et la rougeole à l'âge de 3 ans. 
L'année dernière, au mois d'octobre, il se mit à boiter et le genou 
devint un peu gros-, cet état a persisté depuis. Un peu plus tard, la 
main gauche se tuméfia à son tour. Enfin, au mois de décembre 
dernier, un petit gonflement s'est produit à la partie postérieure de 
l'avant-bras droit au-dessous du coude. État actuel de ces lésions : 
Le genou droit présente des fongosités sur certains points de la sy- 
noviale; la pression des os, du tibia en particulier, est douloureuse. 
Sur la main gauche on trouve un abcès sous-cutané, du volume 
d'une grosse noisette, sans changement de couleur à la peau; le 
corps du quatrième métacarpien sur lequel repose cet abcès paraît 
gonflé, et l'abcès semble y adhérer. Enfin, il existe un second 
abcès sous-cutané, sur la partie postérieure de l'avant-bras droit 
au-dessous du coude ; cet abcès est mobile sur le cubilus, et cet os 
n'offre aucune tuméfaction. La peau, au niveau de l'abcès, est 
amincie. 

Dans les premiers jours de février, cet enfant éprouve des phé- 
nomènes singuliers qui font craindre une méningite. Et, en effet, 



108 OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

cette maladie se confirme , l'enfant succombe le 16 février. 

Autopsie le 17. — On constate dans l'encéphale des granulations 
tuberculeuses sur la pie-mère, avec des plaques d'infiltration puru- 
lente sur diverses régions de la convexité des hémisphères et dans 
la scissure de Sylvius. Les poumons sont congestionnés. Par une 
recherche minutieuse à l'aide de coupes multipliées, on ne trouve 
qu'un seul tubercule sous-pleural dans le lobe moyen du poumon 
droit ; il a le volume d'un gros pois. Quelques ganglions bronchi- 
ques sont caséeux. Dans le genou affecté de tumeur blanche, on 
trouve quelques fongosités de la synoviale ; elles sont peu abon- 
dantes. Mais le tibia présente, dans l'épiphyse correspondante, un 
noyau d'un blanc jaunâtre qui tranche, par sa couleur, sur la cou- 
leur rouge voisine du tissu aréolaire. L'extrémité inférieure du fé- 
mur a dans son épiphyse un noyau semblable. On trouve aussi 
dans un corps vertébral d'une vertèbre lombaire un noyau jau- 
nâtre. 

A la main gauche, l'examen du quatrième métacarpien prouve 
qu'il a été atteint de spina ventosa ; le corps de l'os est irrégulier, 
plus épais que son congénère, mais cette lésion paraît aujourd'hui 
guérie. L'abcès qui existe à son niveau, sur le dos de la main, 
repose sur son périoste au niveau du point épaissi ; mais il s'est 
pour ainsi dire isolé et est devenu en quelque sorte indépendant de 
la lésion osseuse. La poche ne fait qu'adhérer au périoste. 

Cet abcès est entièrement rempli par une matière caséeuse jau- 
nâtre. Enfin, l'abcès du dos de l'avant-bras droit est placé dans le 
tissu cellulaire et le cubitus est normal. (Obs. extraite des Bulletins 
de la Société de chirurgie, loc. cit.) 

L'autopsie a montré dans cette observation, comme dans celle 
du sujet de l'observation XXIX, que les poumons n'avaient 
pour ainsi dire pas de tubercules ; car à une recherche minu- 
tieuse on n'a trouvé, dans l'un et l'autre cas, qu'un seul petit 
noyau tuberculeux. C'est là un fait qu'il importait de signaler. 

En outre, ces deux exemples viennent confirmer, une fois de 
plus, cette loi que le professeur Parrot a mise hors de doute, qui 
établit la subordination des lésions des ganglions à celle des 
organes dont ils dérivent. 

Obs. XXXII. — Spina ventosa multiples. — Gommes tuberculeuses. — 
Maudroit, âgéde 9mois, estpâleetchétif ; il présente aux deux mains 



OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 109 

des spina ventosa, et au pied droit un gonflement du quatrième 
métatarsien. Sur le membre inférieur gauche, qui n'est pas le siège 
de lésions osseuses, on voit des gommes tuberculeuses à différentes 
périodes de leur évolution; la plus petite présente le volume d'une 
tête d'épingle ; quelques-unes, plus volumineuses, se montrent sur le 
membre inférieur droit. Il n'existe pas de gommes sur les membres 
supérieurs. Sur la joue gauche nous constatons une de ces tumeurs, 
grosse, fluctuante, avec amincissement de la peau. (Obs. extraite de 
la Thèse de Bézy.) 

Obs. XXXIII. — Mal de Pott. — Abcès tuberculeux multiples. — 
Jacotin (Anatole), 29 mois, est conduit à l'hôpital Sainte-Eugénie 
le 25 mars 1880. 

Parents bien portants ; une sœur morte à 2 ans et demi d'une 
méningite tuberculeuse. Cet enfant a marché à 17 mois, mais il était 
courbé en deux ; on constate en effet l'existence d'un mal de Pott. 
Au niveau du coude gauche on voit un abcès froid symptomatique ; 
la pression des os est douloureuse, l'origine de cet abcès remonte à 
un an. Au niveau des deux poignets se montrent également deux 
abcès qui ont les caractères des gommes tuberculeuses. Tous ces 
accidents seraient survenus à la suite d'une rougeole, il y a un an. 
(Thèse de Bézy.) 

Obs. XXXIV. — Lésion du cubitus. — Gommes multiples. — Couarre 
(Emma) est conduite à l'hôpital Sainte-Eugénie le 25 mars 1880. 

Elle est issue d'un mariage consanguin ; la mère est bien portante, 
mais le père a eu deshémoptysies, et les deux sœurs ont des tumeurs 
blanches. Il existe au niveau du coude droit un abcès froid, les mou- 
vements articulaires sont gênés; l'extrémité supérieure du cubitus 
est douloureuse à la pression. Engorgement des ganglions de la 
région crurale droite, et de la région maxillaire du même côté. Sur 
la fesse gauche il existe une grosseur comme une noisette, indolore, 
roulant sous les doigts, avec intégrité de la peau. Des tumeurs plus 
grosses, mais ulcérées, se montrent à la face interne de la jambe 
droite, à la région maxillaire et à la joue du même côté. (Thèse de 
Bézy). 

Obs. XXXV. — Ostéites multiples. — Abcès froid de la fesse sans 
dénudation osseuse. — Delattre (Louise Augustine), 10 ans, entre le 
29 mai 1878, salle Sainte-Eugénie, n° 29. Pas de renseignements sur 
la santé des parents. L'enfant a eu la rougeole à 4 ans. Il y a huit 
ans, début d'une tumeur blanche du coude droit, presque guérie au- 
jourd'hui, avec ankylose et fistule. Il y a un an, l'enfant commença 
à se plaindre du genou gauche, puis se mit à boiter; il y a deux 
mois, la hanche se serait prise. 

État du genou gauche. — Gonflement portant principalement sur 



1)0 OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

le fémur et s'accompagnant de douleur à la pression du côté du 
condyle externe. En même temps cet enfant porte un gonflement 
de la partie supérieure du fémur près du grand trochanter, gonfle- 
ment avec empâtement de la région et gros abcès de la fesse. 
L'ouverture de cet abcès donne issue à beaucoup de grumeaux. 
On n'a pas trouvé de surface osseuse dénudée. 

Obs. XXXVI. — Abcès tuberculeux. — Ostéite concomitante. — 
Riégel (Mathilde), 2 ans, d'assez belle apparence, n'ayant aucun 
des attributs du tempérament lymphatique. Aucune maladie an- 
térieure. Elle porte, depuis deux mois, à la face antérieure de la 
jambe gauche, au-dessous de la tubérosité antérieure, une petite 
tumeur qui a les caractères suivants; elle adhère au derme, elle 
est un peu dure, quoique ramollie au centre, où la peau est amin- 
cie ; volume d'un petit pois. Je crois qu'elle contient un peu de 
pus ; rien au genou. Depuis six semaines, ostéite de la malléole 
externe du côté droit avec fongosités qui en partent et qui déter- 
minent un premier degré d'arthrite tibio-tarsienne. Après avoir 
extirpé la tumeur, je constate qu'il suinte quelques gouttelettes 
d'un pus crémeux jaunâtre contenu dans une petite cavité du 
volume d'une lentille limitée par une membrane blanche, fibroïde. 
Cette membrane est contiguë au derme aminci en un point; la sur- 
face interne est jaunâtre et recouverte par le pus qui lui adhère. 
La surface externe est contiguë à la graisse au milieu de laquelle 
elle est logée et qui est abondante à ce niveau; l'épaisseur de la 
membrane est d'un demi-millimètre. Autour d'elle, on trouve une 
zone de tissu embryonnaire qui est en voie de prolifération. Ce 
foyer tuberculeux a trois mois de date ; il est reproduit pi. I, flg. 2). 

Obs. XXXVII. — Gommes superficielles. — Ostéite du pied. — Petite 
fille de 4 ans, couchée au n - 41 de la salle Sainte-Eugénie. 

Parents bien portants. Depuis septouhuit mois elle porte un gonfle- 
ment douloureux du pied droit; un abcès s'est ouvert au côté in- 
terne et a laissé une large ulcération fongueuse, avec un orifice 
central par lequel le stylet arrive sur le scaphoïde. Vers la même 
époque apparut au côté externe de la cuisse une gomme aujour- 
d'hui ramollie à son centre et paraissant en voie de résolution. Une 
autre gomme semblable à la précédente se voit sur le bras droit ; 
une troisième existe sur le tronc, près de la ligne médiane, au ni- 
veau d'une ligne transversale qui passe par le mamelon. Il existe 
en même temps un engorgement assez marqué des ganglions cru- 
raux du côté droit. 

Obs. XXXVIII. — Abcès froid concomitant à contenu caséeux. — 
Spina ventosa du quatrième métacarpien droit. — Mathé (Jeanne), 
2 ans et demi, entre le 8 janvier 1878, salle Sainte-Eugénie, n° 17. 



OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. III 

La grand'mère est morte phthisique ; les autres parents ne sont 
pas entachés de diathèse. État actuel : Blépharite ciliaire, lèvre 
supérieure gonflée, nez gros, dents crénelées ; tempérament stru- 
meux; rougeole il y a deux mois ; mais déjà existaient les lésions 
de la main et de la jambe. 

Main droite. — Quatrième métacarpien renflé en fuseau à sa 
partie moyenne ; les tissus environnants sont engorgés. Sur le dos 
de la main, en regard du gonflement, existe une fistule à bords 
fongueux et décollés. Le stylet, introduit par cette fistule, pénètre 
dans une cavité osseuse. Les lamelles osseuses périphériques sont 
peu résistantes et se brisent facilement; cet état remonte à six mois. 

Jambe gauche. — A la partie externe et supérieure existe entre 
le tibia et le péroné, un peu en avant de la tête de cet os, un abcès 
dont les bords ne sont pas indurés. Cet abcès glisse sur les parties 
profondes et ne paraît présenter aucune relation osseuse ou périos- 
tée. Il serait venu, au dire de la mère, après le gonflement de la 
main. A l'ouverture de cet abcès, il est sorti une matière exclusi- 
vement caséeuse. et je n'ai pas pu découvrir de dénudation osseuse 
au fond de la poche. 

Obs. XXXIX. — Spina venlosa. — Gomme ulcérée. — Chanat 
(Charles), 27 mois, était né chétif et malingre; il a été nourri en par- 
tie au biberon. Cependant il n'a fait d'autre maladie que la rou- 
geole, il y a un an ; l'affection osseuse a débuté un mois après. 

État actuel. — Spina ventosa du cinquième métacarpien gauche ; 
ce spina ventosa offre les caractères ordinaires, c'est-à-dire un gon- 
flement diaphysaire considérable, tandis que les articulations 
paraissent saines. Ce gonflement a dix mois de date ; ce n'est que 
quatre mois après son apparition qu'un abcès s'est formé et s'est 
ouvert sur le dos de la main, laissant une fistule cratériforme avec 
bourgeons centraux. Un stylet pénètre dans l'os' par cette fistule. 
En même temps, il existe sur la cuisse droite, au niveau de la par- 
tie moyenne, une petite gomme ulcérée, aujourd'hui en voie de 
réparation, et dont le début s'est montré quelque temps après 
l'apparition du spina ventosa. — Signes de bronchite avec locali- 
sation au sommet gauche. 

Obs. XL. — Mal de Pott. — Gomme tuberculeuse de la fesse. — 
Rose Plauh, A ans et demi, vient à l'hôpital Sainte-Eugénie, le 3 
mars 1880. 

Parents bien portants ; un frère qui tousse et a eu des hémopty- 
sies. Cette enfant a été nourrie au sein par sa mère, elle a eu à 
3 ans une pleurésie, puis une coqueluche et des hémoptysies. 
Actuellement elle éprouve des douleurs en ceinture avec gêne pen- 
dant la marche. Ces douleurs remontent à trois ou quatre mois ; il 



112 OBSERVATIONS D'ABCÈS TUBERCULEUX CONCOMITANTS. 

existe à la région dorsale une saillie prononcée formée par l'apo- 
physe épineuse d'une vertèbre. — Au-dessus de la fesse droite, on 
constate l'existence d'une tache cutanée rouge de la largeur d'une 
lentille. En appliquant le doigt sur ce point, on sent une tumeur 
dure, indolore et mobile. La mère n'avait pas remarqué cette gros- 
seur et ne peut en indiquer l'origine. (Obs. extraite de la thèse de 
Bézy.) 

Obs. XLI. — Coxalgie. — Abcès froid tuberculeux. — Claude (Léon), 
18 mois, vient à l'hôpital Sainte-Eugénie le 3 mars 1880. 

Mère bien portante ; le père tousse et a eu des hémoptysies. 
L'enfant n'a jamais marché ; il y a un an, la hanche gauche a com- 
mencé à présenter du gonflement. Aujourd'hui, c'est une coxalgie 
confirmée avec abcès froid symptomatique au niveau de la fesse. 
A la partie postérieure de la hanche saine existe un autre abcès de 
la grosseur d'une noix. Les mouvements de l'articulation sont nor- 
maux, et rien n'indique une lésion osseuse de ce côté. L'ouverture 
de cet abcès donne issue à une grande quantité de pus séreux et 
mal lié (Obs. extraite de la thèse de Bézy.) 

Obs. XLII. — Ostéites multiples. — Abcès froids concomitants. — 
Aubry (Louis), 8 ans et demi, entre le 13 février 1880, salle Napo- 
léon, n° 24. 

Père mort de la variole ; mère chétive et tousseuse. — L'enfant 
a toujours été maladif; il a eu la rougeole, des maux d'yeux, 
la gourme, etc. — Il porte une ostéite de l'extrémité inférieure 
de l'humérus gauche caractérisée par un gonflement de l'os dans 
son quart inférieur ; fongosités peu abondantes dans le coude. 
En même temps, on voit sur le côté externe de l'avant-bras, à un 
pouce au-dessous de l'articulation, une tumeur du volume d'une 
petite cerise, mobile sous la peau, molle au centre, dure à la péri- 
phérie. Cette tumeur n'a rien de commun avec l'os ; elle est extir- 
pée dans sa totalité, après ischémie avec la bande d'Esmarck. On 
constate sous la mâchoire un abcès froid qui paraît ganglionnaire. 
— Sur la fesse gauche, on voit encore une ulcération cutanée 
chronique, suite d'abcès froid. 



TROISIÈME PARTIE 



TUBERCULOSE OSSEUSE 



CHAPITRE PREMIER 

On peut tirer de l'étude précédente cette conclusion pleine 
de probabilités, que les affections osseuses à marche chronique 
dont sont affectés les sujets qui présentent cette curieuse série 
d'abcès tuberculeux éloignés, concomitants, sont originelle- 
ment de même nature que ces abcès, La raison accepterait- 
elle, en effet, que l'ostéite chronique ou la carie, ces mots sont 
employés ici sans arrière-pensée de les détourner de leur sens 
technique, soient de nature différente de celle de cet abcès, né 
d'elles et sur place, ou de cet autre abcès survenu alors à titre 
de complication? Comment d'ailleurs expliquer l'apparition si 
commune de la méningite, de la phthisie pulmonaire, de la 
broncho-pneumonie tuberculeuse, ou d'autres tuberculoses 
locales dans les organes, jetées brusquement sans justification 
satisfaisante à la traverse de cette ostéite ou de cette carie? On 
invoquerait vainement, pour expliquer cette explosion soudaine 
de manifestations tuberculeuses isolées ou multiples, une in- 
fluence débilitante, une altération de l'économie, déterminées 
par la suppuration d'un mal de longue durée ou toute autre 
cause encore. 

L'argument est sans valeur et tombe de lui-même en face de 



114 TUBERCULOSE OSSEUSE. 

ces sujets qui n'ont même pas encore les attributs vulgaires de 
la scrofule, et qui ne présententd'ailleurs, comme lésion osseuse, 
qu'un simple spina ventosa, c'est-à-dire une ostéite raréfiante 
d'un des os les plus exigus du squelette, qui n'est pas encore en 
voie de suppuration ou qui ne fournit chaque jour que la plus 
minime quantité de pus. C'est précisément chez ces malades qui 
n'ont pas un seul jour pris le lit, qu'apparaissent communément 
les diverses complications tuberculeuses. Elles se montrent en- 
core durant les premières périodes des affections des os plus im- 
portants, avant que l'économie ait subi ces atteintes profondes 
que lui donnent quelquefois les affections suppuratives de 
longue durée, et l'on doit alors, comme précédemment, cher- 
cher une tout autre explication. Pour la trouver, il convient de 
formuler nettement la question. Elle est celle-ci : les lésions 
primitives du squelette sont-elles, oui ou non, habituellement 
ou par exception, des lésions véritablement tuberculeuses ? Le 
problème paraît simple, et pourtant il est assez compliqué; 
dans bon nombre de circonstances on ne pourrait pas le ré- 
soudre par l'examen direct des os atteints, et l'on doit, pour y 
arriver, recourir à d'autres éléments d'analyse. Je l'ai déjà dit, 
on n'a pas suffisamment insisté sur ce point, que les lésions 
chroniques des os ne restent confinées d'habitude qu'un certain 
temps dans le tissu même de l'os. Elles en sortent communé- 
ment pour envahir les parties molles voisines, qui sont les 
tissus ambiants dans la continuité des os, les articulations vers 
leurs extrémités. C'est donc un véritable travail de propaga- 
tion qui se produit, et il convient de rechercher les divers pro- 
cédés de son mécanisme. Examinons d'abord ce qui se passe du 
côté des jointures. 

Pour ne pas sortir du cadre que je me suis tracé, je ne 
m'occuperai que des arthrites consécutives à une altération 
scrofuleuse de l'os lui-même, de son extrémité articulaire. 
On sait, au surplus, par bien des recherches anotomo-patho- 
logiques, depuis Reymar et Brambilla. par celles si re- 



TUBERCULOSE OSSEUSE. US 

marquables de Bonnet entre autres, par les expériences du 
professeur Richet, que les altérations primitives de la synoviale 
peuvent gagner les os voisins et amener dans ces os des désor- 
dres secondaires considérables; un groupe de tumeurs blanches 
n'a pas d'autre origine. Mais ce point n'est pas en cause en ce 
moment. 

L'arthrite consécutive survient de deux manières, brusque- 
ment et pour ainsi dire à l'improviste, ou plus lentement et 
sous forme d'un engorgement de la synoviale ; partiel au début, 
ce n'est qu'insensiblement que cet engorgement se propage et 
s'étend dans de plus ou moins grandes étendues de la synoviale. 

Les causes d'origine osseuse qui amènent brusquement 
l'arthrite, une arthrite aiguë, suraiguë même parfois, sont celles 
qui déterminent l'épanchement dans la jointure de substances 
irritantes comme du pus, de la matière tuberculeuse, des dé- 
bris de séquestre. Pour expliquer cet épanchement, une condi- 
tion préalable doit donc être remplie, la destruction limitée ou 
étendue du cartilage d'encroûtement de l'os. Nélaton rapporte 
dans sa thèse deux exemples de tubercules enkystés qui sont 
venus par ce mécanisme déverser leur contenu dans la jointure 
et provoquer une arthrite purulente suraiguë promptement 
suivie de mort. J'ai eu également l'occasion d'observer des 
faits analogues, et j'ai trouvé jusqu'à des séquestres mobiles 
dans les jointures. Mais ces cas sont les moins communs ; 
ils peuvent au surplus n'amener la mort que beaucoup 
plus tard, et la synoviale ne tarde pas à présenter des 
épaississements fongueux qui ont toutes les apparences de 
ceux qui surviennent par un autre procédé. On trouve presque 
constamment dans les tumeurs blanches des destructions éten- 
dues des cartilages, et la surface osseuse à nu dans la jointure, 
sans que l'arthrite se soit produite avec ces caractères d'acuité. 
D'autre part, on voit aussi quelquefois se produire très rapide- 
ment un épanchement d'une certaine intensité accompagné 
d'un réaction légère qui cesse bientôt, tandis que l'épanchement 



i\Q TUBERCULOSE OSSEUSE. 

persiste plus ou moins abondant. Il précède alors l'engorge- 
ment synovial ; celui-ci n'apparaît que plus tard. 

Quoi qu'il en soit de ces origines, si l'arthrite a une certaine 
durée, la synoviale se vascularise, s'épaissit et devient fongueuse. 
Incontestablement l'élément inflammatoire prend une part 
dans la production de ces transformations de la synoviale; 
mais joue-t-il un rôle exclusif, c'est peu probable et c'est ce 
que les faits d'observations microscopiques n'ont pas encore 
suffisamment établi. 

Examinons maintenant un mode d'envahissement beaucoup 
plus commun, de beaucoup le plus habituel. Au lieu d'être 
rapide et étendue, la transformation fongueuse se fait lentement, 
elle débute dans une région de la synoviale, gagne insensible- 
ment les parties voisines et se propage aune plusou moinsgrande 
étendue de cette membrane; elle peut en effet demeurer long- 
temps partielle. Les premiers points d'envahissement sont les 
culs-de-sac adhérents à l'os, ou les parties réfléchies sur le pé- 
rioste. Dans les articulations qui ne sont pas recouvertes par 
une grande épaisseur de parties molles, on assiste en quelque 
sorte à ce travail de propagation qui s'étend progressivement de 
la limite osseuse de la synoviale aux surfaces voisines ; on cons- 
tate d'abord un bourrelet circonférentiel adhérent à l'os, puis 
l'épaississement s'étale sous forme de plaques, de saillies 
rénittentes, prenant ainsi en surface et en épaisseur de plus 
grandes proportions. Si l'affection osseuse est indiquée à son 
début par des phénomènes suffisamment précis pour la recon- 
naître et en fixer le siège dans un point de l'épiphyse, on peut 
presque à l'avance prévoir les parties de la synoviale qui seront 
les premières l'objet de cette transformation. J'ai eu l'occasion 
assez rare de faire plusieurs fois des autopsies de tumeurs blan- 
ches d'origine osseuse dans la première période de l'affection, 
chez des sujets qui ont succombé presque dès leur entrée à 
l'hôpital par le fait du croup, et je possède les dessins d'une 
articulation tibio-tarsienne qui montre bien ce mode d'enva- 



TUBERCULOSE OSSEUSE. 117 

hissement. Je crois devoir me borner au récit d'une coxalgie 
récente. Un enfant de six ans meurt du croup, il était atteint 
de claudication depuis trois semaines, et les premières douleurs 
du membre malade avaient apparu d'une façon intermittente et 
très légère, quinze jours environ avant la claudication. L'au- 
topsie de cette coxalgie tout à fait au début fut faite avec un 
très grand soin. La capsule coxo-fémorale n'offrait rien d'anor- 
mal à l'extérieur, il n'existait pas de liquide dans l'intérieur 
de la jointure. La tête du fémur ainsi que la cavité cotyloïde 
ne présentaient aucune déformation. Les cartilages d'encroûte- 
ment avaient encore tous leurs caractères physiques, sauf un 
' léger changement de couleur qu'on n'appréciait que sur la tète 
du fémur. La teinte était plus mate, moins brillante. L'état de 
la synoviale au pourtour du col fémoral appelait tout de suite 
l'attention. Une ceinture presque complète de fongosités d'un 
beau rouge formait une collerette sur le col au voisinage de la 
tête; leurs saillies en bourgeons ou en papilles proéminaient 
dans la cavité articulaire. Elles adhéraient au périoste de l'os ; 
en les examinant de ce côté, on voyait manifestement ces bour- 
geons s'engager dans les intervalles du tissu fibreux qui recou- 
vre le col et pénétrer dans l'os lui-même. Si on détachait en 
effet les lamelles osseusses superficielles avec un fort scalpel, on 
retrouvait le même tissu charnu dans les aréoles agrandies et 
quelquefois dans les canaux osseux également agrandis et pri- 
mitivement affectés au passage des vaisseaux. La tête du fémur 
présentait en même temps de l'ostéite raréfiante, des taches 
blanches très nettes à la coupe, et on trouvait dans la moelle 
du canal médullaire de petits points grisâtres disséminés. 

Mais le moment n'est pas venu de parler de ces lésions osseuses, 
nous devons nous borner à mettre en relief, dans cette affection 
de date toute récente, le lien de continuité qui existe entre les 
fongosités intra-articulaires et celles de l'intérieur de l'os. 

Il en était de même dans cette autopsie de tumeur blanche 
tibio-tarsienne, qui ne remontait pas à cinq mois, dont j'ai 



118 TUBERCULOSE OSSEUSE. 

fait prendre les dessins. Rien sur le vivant n'indiquait que la 
jointure était prise. Il n'existait pour tout symptôme qu'une 
douleur à la pression sur la malléole interne et un peu de 
gêne dans la marche. L'enfant mourut du croup; à l'autopsie 
on trouva de petites franges papillaires très rouges proéminant 
déjà dans la cavité articulaire, sur une partie du bord de l'é- 
piphyse du tibia, particulièrement en arrière dans l'encoche 
qui existe au niveau de la malléole interne. Ces fongosités 
émergeaient de l'épiphyse, qui était le siège d'altérations 
primitives. 

L'intérêt de ces faits se tire uniquement de l'origine récente 
des lésions ; le moment où la propagation se fait de l'os aux 
parties molles est en quelque sorte surpris. Dans les périodes 
plus avancées des tumeurs blanches, il est très facile de cons- 
tater cette continuité, et on trouve dans le livre remarquable 
de Bonnet, dans le mémoire du professeur Richet, dans un 
excellent article du professeur Panas sur les maladies des arti- 
culations, un exposé très exact et très judicieux de la marche 
que suit ce processus et des désordres qui l'accompagnent. 
Nous n'admettons pas cependant, avec Rust, qu'il soit exclusif 
et que toute tumeur blanche ait pour origine une carie centrale 
de l'épiphyse; l'expérimentation, ainsi que l'a prouvé Richet 
d'une part, l'observation de l'autre, démontrent l'existence de 
synovites fongueuses primitives qui peuvent à leur tour envahir 
les extrémités articulaires des os. 

Après avoir envahi la synoviale, les fongosités gagnent les 
parties voisines qu'elles détruisent de la même manière, ou bien 
elles sont l'objet d'un travail de rétrocession. Les transforma- 
tions qu'elles subissent dès ce moment ne nous occuperont pas, 
et nous examinerons maintenant la physionomie que prennent 
ces mêmes phénomènes dans la continuité d'un os. 



TUBERCULOSE OSSEUSE. H9 

PROPAGATION DANS LA CONTINUITÉ DES OS. — ABCÈS OSSIFLUENTS 
SESSILES OU PAR CONGESTION. 

Lorsqu'on suit pas à pas les phénomènes de propagation des 
lésions chroniques des os aux parties molles qui les entourent, 
on assiste à une évolution qui a pour premier terme un engor- 
gement faisant corps avec le squelette, et pour dernier un 
abcès. De là est née cette croyance assez générale que l'abcès 
est le mode de terminaison le plus commun, la conséquence la 
plus saillante ; de plus on n'hésite pas à penser que la source 
qui fournit le pus est presque uniquement d'origine osseuse. 
Ce raisonnement est entaché d'erreur parce qu'il est beaucoup 
trop exclusif. Il ne tient aucun compte des actes périphé- 
riques extérieurs à l'os. On considère volontiers que cet engor- 
gement externe est déterminé par l'issue des liquides à la sur- 
face de l'os, qui produisent autour d'eux un empâtement des 
tissus mous plus ou moins comparable à celui qu'on remarque 
autour des foyers ordinaires de suppuration ; ces phénomènes 
excentriques sont cependant de la plus haute importance. En 
d'autres termes, ce n'est pas à l'issue des liquides de l'intérieur 
de l'os qu'on doit rapporter cet engorgement, qui est le phé- 
nomène initial dont j'ai parlé, et cela explique pourquoi la 
fluctuation y fait généralement défaut tout d'abord. Mais, pour 
acquérir des données plus certaines sur ce point, on ne doit pas 
s'en rapportera une impression aussi sujette à erreur que celle 
de la fluctuation. Pour dissiper les doutes et dans un but cu- 
ratif d'ailleurs, j'ai maintes fois incisé et excisé ces engorge- 
ments placés sur la diaphyse d'un os superficiel comme le tibia, 
le cubitus ou d'autres os encore. On n'y trouve pas, au moins 
au début, de collection proprement dite; quelquefois il s'é- 
coule au moment de l'incision du périoste quelques gouttes d'un 
liquide de couleur jaune sale et grumeleux. Quant à l'engorge- 
ment, il est constitué par des fongosités très vasculaires qui tra- 



120 TUBERCULOSE OSSEUSE. 

versent le périoste, par des éraillures multiples, pour se déve- 
lopper ensuite à sa surface externe dans les tissus voisins. Quel- 
quefois la destruction du périoste est plus étendue et les bords 
de l'ulcération font partie du noyau fongueux lui-même. Enfin, 
il existe dans d'autres circonstances un véritable abcès limité de 
toutes parts par ces mêmes fongosités étalées en membrane, 
sauf au niveau de l'os, qui est dénudé, inégal, ulcéré. Les fon- 
gosités peuvent prendre une très grande extension sans qu'il y 
ait autre chose qu'un liquide qui les infil tre, sans qu'on trouve un 
véritable abcès. On voit maintenant comment s'est effectuée la 
propagation ; nés dans l'intérieur de l'os, ces bourgeons charnus 
déterminent l'agrandissement des canaux de Havers, ou de vé- 
ritables perles de substance de la surface des os ; ils atteignent 
ainsi le périoste qu'ils détruisent par le même procédé et 
ils gagnent enfin les tissus extérieurs, où leur développement 
continu est d'autant plus rapide que ces tissus leur offrent 
moins de résistance. 11 se fait donc dans les parties molles un 
travail identique à celui qui s'accomplit dans l'os ou plutôt 
c'est la continuation du même travail. 11 peut arriver cependant 
que la nature des lésions osseuses, et surtout leur étendue, mo- 
difient l'ordre d'évolution de ces phénomènes : s'il existe une 
destruction étendue, si l'os présente, en un mot, une de ces 
cavités comme on en rencontre dans les vertèbres, dans le 
tibia, le fémur, l'humérus, etc., etc., le contenu de ces cavités 
peut se déverser directement à la surface sous le périoste ou 
en dehors de cette membrane. Ce n'est que plus tard qu'il se 
crée alors autour de ces foyers externes une membrane cons- 
tituée sur le même type que précédemment. On rencontre par- 
fois, au-devant des corps vertébraux détruits, des amas de ma- 
tière caséeuse provenant des cavernes osseuses ; autour de cette 
substance les tissus voisins, le tissu cellulaire principalement, 
sont le siège d'une néoplasie embryonnaire active ; c'est un 
acheminement vers l'enkystement de ces produits. 
Telle estla première phase durant laquelle, partantde l'os, les 



TUBERCULOSE OSSEUSE. 121 

fongosités se développent au sein des parties voisines qu'elles 
envahissent et détruisent par un procédé identique à celui que 
nous avons indiqué à propos des abcès froids simples. Que les 
liquides émanant de l'os aient précédé ou suivi leur apparition, 
peu importe, ils se trouvent contenus dans leur substance et 
collectés au sein de ces fongosités : un abcès est formé ; cet 
abcès est en relation directe avec un os malade ; on l'appelle 
symptomatique ou, selon l'expression plus exacte de Gerdy, 
ossifluent. Il peut rester sessile ou, se développant démesuré- 
ment, il vient apparaître loin de son origine ; il prend alors le 
nom d'abcès par congestion. 

Les abcès ossifluents se distinguent donc des abcès froids sim- 
ples par une origine osseuse que n'ont pas ces derniers. Mais ils 
s'en rapprochent au point que l'analogie devient complète par 
la paroi qui les isole et les sépare des parties voisines. Cette paroi 
est un fait constant, et elle se montre avec tous les caractères 
extérieurs et tirés de l'examen histologique que nous avons lon- 
guement décrits dans l'anatomie pathologique des abcès froids. 
Les mêmes données relatives à l'évolution de la paroi, à l'en- 
vahissement des parties voisines, à la direction qu'ils suivent et 
qui peut être inverse de celle que leur indique la pesanteur, ré- 
currente selon l'expression heureuse de Bouvier, à leur contenu 
enfin, leur sont tout à fait applicables. 

J'ajoute que les considérations relatives à l'évolution de la 
poche s'adressent particulièrement aux abcès ossifluents, car 
ce sont surtout ces abcès qui ont été l'objet du plus grand 
nombre d'examens histologiques après excision partielle ou 
totale de la paroi de l'abcès. Toutes ces parois nous ont 
révélé l'existence de follicules tuberculeux à divers degrés 
de leur évolution. Aussi importe-t-il de donner dès maintenant 
les faits qui ont servi à ces recherches, afin qu'on puisse juger 
des conditions mêmes où elles ont été faites. Mais aupara- 
vant il est un point sur lequel il importe de revenir ; il est rela- 
tif au contenu de ces abcès. Ce contenu a une double origine, 



122 TUBERCULOSE OSSEUSE. 

l'os affecté, la paroi elle-même ; dans quelle proportion cha- 
cune de ces sources intervient-elle, cela est difficile à dire. Le 
volume que prend l'abcès fournit cependant une donnée im- 
portante pour cette évaluation. Au premier abord on pourrait 
penser qu'un abcès très volumineux, très étendu, implique des 
destructions osseuses très considérables. Cela n'est nullement 
nécessaire ; ne sait-on pas d'ailleurs que l'activité de la paroi, 
son accroissement, sontliés à autre chose qu'à la présence d'une 
quantité plus ou moins grande de liquide ? Bien plus, la paroi 
peut rencontrer des résistances dans son accroissement, dont ne 
triompherait un trop-plein de liquide que par la rupture de 
la paroi elle-même, et c'est ce qui n'a pas lieu. La cons- 
titution anatomique de la paroi, son mode continu de propa- 
gation, sont donc les éléments principaux de cette aug- 
mentation de volume, et nous avons vu qu'à ce développement 
continu correspond un travail de destruction parallèle qui con- 
tribue pour une large part à augmenter le contenu de l'abcès. 
L'observation clinique fournit un ensemble de données à l'ap- 
pui de cette interprétation. Elle nous montre d'une part, dans 
le mal de Pott par exemple, de grandes courbures, à flèches 
énormes, avec un angle saillant très aigu, n'ayant pu se produire 
qu'à la condition d'une destruction de plusieurs corps verté- 
braux; la suppuration n'est pas nécessairement liée à ces af- 
freuses déformations où prennent part sept à huit vertèbres 
quelquefois. 11 est des malades (obs. 46) qui porteront pendant 
plusieurs années et toute leur vie ces gibbosités sans qu'aucun 
abcès puisse être soupçonné. Il en est même que l'on consi- 
dère comme guéris et qui se croient tels, lorsque dix ans, quinze 
ans plus tard, il survient la complication inattendue alors, 
l'abcès par congestion (obs. 51). Ces exemples, je le veux bien, ne 
sont pas les plus nombreux, mais ils ne sont pas non plus excep- 
tionnels ; et alors on doit se demander pourquoi cette disparité 
dans des faits similaires, et d'où vient que des lésions des- 
tructives de même nature sont accompagnées de vastes suppu- 



TUBERCULOSE OSSEUSE. 123 

rations d'un côté et non de l'autre. La suppuration ne devrait- 
elle pas être liée dans les deux cas à l'œuvre de destruction? 
11 n'en est rien cependant, et l'on voit de nombreux maux de 
Pott avec gibbosité sans suppuration. C'est qu'en effet, les 
produits caséeux contenus dans les cavités osseuses peuvent res- 
ter longtemps sous cette forme et même devenir l'objet d'un 
travail de résorption qui les fait disparaître. De telle sorte que, s'il 
ne s'ajoute pas aux altérations osseuses un élément extérieur 
qui engendre le pus, les déformations ne sont plus alors accom- 
pagnées d'abcès. Mais généralement les fongosités apparaissent 
et elles sont liées, comme nous l'avons établi plus haut, au mé- 
canisme de la suppuration. 

On pourrait multiplier les preuves ou plutôt les exemples en 
rappelant les faits journaliers de tumeurs blanches d'origine 
épiphysaire, dans lesquels les lésions osseuses ont une durée 
de plusieurs années quelquefois, sans être accompagnées de sup- 
puration ; et, quand celle-ci apparaît, elle se rattache d'habitude 
de la façon la plus directe aux transformations que subissent les 
fongosités. 

Les suppurations consécutives aux affections chroniques des 
os, dites strumeuses, se présentent donc dans des conditions 
comparables à celles des abcès froids isolés ; il était alors essen- 
tiel de rechercher si l'analogie était rendue plus grande encore 
par l'examen microscopique de la paroi du foyer. Dans ce but 
nous avons fait l'extirpation partielle ou totale delà paroi de 
onze abcès ossifluents sessiles ou par congestions sur le vivant ; 
dans le chapitre des indications thérapeutiques nous avons 
donné les raisons qui nous ontparu légitimer ce mode d'interven- 
tion. Les maladies osseuses qui ont donné naissance aux abcès 
dans ces onze cas se décomposent de la manière suivante : trois 
coxalgies compliquées d'abcès symptoinatiques volumineux, 
une tumeur blanche du genou, une ostéite du libia avec 
abcès reposant sur une fistule osseuse peu profonde, deux 
ostéites des côtes, une ostéite de l'os iliaque, deux maux de 



124 TUBERCULOSE OSSEUSE. 

Pott; une ostéite de l'omoplate. Tous ces faits ont été pris à 
l'hôpital sans aucune distinction sur les sujets qui se sont 
présentés. J'en excepte cependant ceux qui sont atteints de 
maux de Pott : pour ceux-ci, j'ai pris deux exemples d'abcès tar- 
difs ; l'un des malades (obs. 46) portait un mal de Pott depuis 
l'âge de deux ans, il avait treize ans. Cet enfant avait marché, 
se croyant guéri, depuis l'âge de cinq ans ; l'abcès, un abcès 
volumineux, n'avait apparu qu'un an avant l'entrée de l'enfant 
à l'hôpital. 

Le second exemple (obs. 51) est comparable au précédent. Le 
mal de Pott avait dix ans d'existence ; et l'abcès ne s'était mon- 
tré que quelques mois avant l'entrée de l'enfant à l'hôpital. 
C'est à dessein que ces deux malades ont été pris dans ces condi- 
tions afin de mieux connaître la nature du travail tardif qui vient 
compliquer l'affection osseuse. 

Dans tous ces exemples l'examen microscopique n'a porté que 
sur une partie de la paroi la plus éloignée de la source, sur un 
lambeau de 2 à 3 centimètres qu'on disséquait avec soin 
pour le réséquer et le mettre à durcir dans l'alcool pour les 
préparations ultérieures. Tous ces faits, à l'exception de deux, 
ont présenté des tubercules élémentaires évidents; les follicules 
isolés ou s'ouvrantdans la cavité, les nodules tuberculeux à des 
périodes différentes de leur évolution, s'y montrent comme 
dans les abcès froids ordinaires ; on n'y reconnaît pas de diffé- 
rence. Autour de ces tubercules élémentaires les cellules em- 
bryonnaires, qui constituent exclusivement avec les vaisseaux 
la paroi du foyer, subissent les mêmes phases de dégénéres- 
cence caséeuse et de destruction, comme elles suivent la même 
loi de propagation et d'envahissement. 

Dans les deux exemples où l'existence de tubercules élémen- 
taires n'a pas été constatée, la paroi présentait également les 
mêmes transformations que dans les autres, de telle sorte qu'on 
doit se demander si ce n'est pas à une étude incomplète, à de 
mauvaises préparations, qu'il faut rapporter la non-constatation 



TUBERCULOSE OSSEUSE. 125 

de ces tubercules élémentaires ; c'est un point d'ailleurs qui 
demande encore de nouvelles recherches. Mais, en tout cas, on 
peut établir dès maintenant la fréquence du néoplasme tubercu- 
leux dans les affections strumeuses des os, et l'extension qu'on 
doit donner aux premiers résultats fournis par Kôster. 

Obs. XLIII. — Abcès froid bilobé adhérent aux côtes. — Ckémosis de la 
surface interne de la poche. — Balme (Jeanne), 3 ans, n'a pas de mau- 
vais antécédents pathologiques du côté de ses parents. La grosseur 
qu'elle porte et qui augmente peu à peu, s'est montrée il y a un an 
sur la partie latérale droite du thorax, au niveau des 7 e , 8 e et 9 e cô- 
tes. Poche principale adhérente et du volume d'un œuf; poche 
secondaire plus superficielle communiquant avec la précédente. — 
Incision suivie d'excision de la paroi : 

1° Face interne remarquable par sa congestion et sa teinte d'un 
rouge noir ecchymotique. 2° Il existe des boursouflures du volume 
d'un haricot, comme des renversements delà poche sur elle-même, 
prêts à devenir libres. 3° La face interne, que je compare au chémosis 
de la conjonctivite, est pleine de sérosité. Il est arrivé que, sous 
l'influence des cris de l'enfant, les bourgeons vasculaires ont crevé 
en saignant comme ceux des plaies. — On a trouvé un os dénudé. 

Examen histologique. — Puits et follicules de la surface interne en 
voie de s'ouvrir dans la cavité — cellules géantes, — amas de cellules 
plus colorées, tubercules élémentaires. 

Obs. XLIV. — Abcès froid de la partie latérale et postérieure du tho- 
rax. — Poche aréolaire. — Rousselet (Aline), 4 ans, entre le 27 avril 
1880, salle Sainte-Eugénie, n° 23. 

Cette petite fille, sur laquelle onn'aque des renseignements assez 
vagues ; présente lacicatriced'unegomme àla cuisse droite. Elle offre 
de plus un abcès froid du volume d'un œuf de pigeon, qui siège à 
droite, sur la partie latérale et postérieure du thorax au niveau des 
9, 10" et 11 e côtes. Il est adhérent à ces os et manifestement fluc- 
tuant. 

4 mai. — Ouverture. — Pus abondant, cloisonnements multiples 
de la poche comme dans les ventricules du cœur, bourgeonnements 
latéraux. Excision d'une partie de la poche; le bord supérieur de 
la 10° côte est dénudé. A l'examen histologique, on trouve de nom- 
breux foyers hémorrhagiques et quelques nodules tuberculeux. 

Obs. XLV. — Coxalgie. — Vaste abcès froid de la cuisse gauche. — 
Auguste-Charles, 7 ans, entre le 13 juin 1880, salle Napoléon, n° 36. 

Vaste abcès occupant toute la face antérieure de la cuisse gauche 



126 TUBERCULOSE OSSEUSE. 

depuis la racine du membre jusqu'à son quart inférieur. Cet abcès 
est symptomatique d'une coxalgie gauche. — 13 juin, ouverture de 
l'abcès, pus mêlé de noyaux caséeux. Je retire de la poche des lam- 
beaux, les uns colorés en jaune et ressemblant à une couenne de 
lard avec apparence chagrinée, les autres plus roses ou rouges, 
avec cette apparence dechémosis séreux, grisâtre, déjà décrit. 

Examen histologique . — Très belle collection de cellules géantes 
— nombreux tubercules. — Ilots de la poche isolés entre deux 
plans de graisse, muscles voisins envahis et altérés. 

Obs. XLVI. — Mal de Pott dorsal. — Abcès multilobé symptoma- 
tique et tuberculeux. — Cayron (Paul), 13 ans, entre le 17 avril 1880, 
salle Napoléon, n° 39. 

Le père est mort tuberculeux, la mère est bien portante. C'est 
vers l'âge de 2 ans qu'aurait débuté la déformation rachidienne, à 
la suite d'une chute. L'enfant a eu depuis cette époque la rougeole. 
11 y a sept mois, la mère a constaté dans la région inguinale droite 
une tumeur du volume du poing; cette tumeur a augmenté pro- 
gressivement, mais depuis quelque temps son développement pa- 
raît avoir été plus rapide. 

Depuis l'âge de 5 ans l'enfant étaitconsidéré comme guéri de son 
mal de Pott; il marchait sans éprouver trop de fatigue, et le déve- 
loppement de sa gibbosité avait cessé depuis l'âge de 4 ans. Aujour- 
d'hui on constate une énorme courbure de la région dorsale com- 
prenant huit vertèbres. Cette courbure est régulièrement arrondie, 
sauf au sommet où une apophyse épineuse est plus saillante. 

L'abcès de la cuisse est considérable, il a au moins le volume 
d'une petite tête d'enfant, il est en ce moment superficiel et présente 
trois lobes principaux sur lesquels se dessinent deux saillies plus 
petites, du volume d'une noisette. 

4 mai. — La poche est disséquée dans une petite partie de son 
étendue, et un lambeau de 3 à 4 centimètres de long est excisé pour 
l'étude microscopique. Il s'écoule du pus en très grande abondance ; 
on introduit ensuite un gros drain dans la cavité principale et on 
fait un lavage à la solution phéniquée forte. Les jours sui- 
vants il se produit une réaction générale assez vive ; mais elle ne 
tarde pas à céder et il reste, au 15 juillet, un trajet flstuleux qui per- 
siste encore ne donnant plus issue qu'à un liquide clair très peu 
abondant. 

L'examen microscopique du lambeau de paroi excisé donne des 
résultats intéressants. On constate l'existence de nombreux folli- 
cules disséminés dans la paroi ou ouverts dans la cavité. En second 
lieu on trouve de nombreux foyers hémorrhagiques interstitiels, et 
des portions de membrane ayant subi la transformation caséeuse 



TUBERCULOSE OSSEUSE. 127 

enbloc; quelques-unes deces parties transformées se sont détachées, 
et la paroi présente des cavités interstitielles qui indiquent ce fait. 
Obs. XLVII. — Coxalgie droite. — Abcès froid de la cuisse. — Exci- 
sion et examen histologique. — Trochet (Emile), 6 ans, se présente le 

10 juin 1880. Il est atteint de coxalgie droite depuis dix mois. De- 
puis deux ou trois mois il porte un abcès qui aujourd'hui est très 
volumineux et descend jusqu'au-dessous de la partie moyenne de 
la face externe de la cuisse. Excision d'un lambeau de la partie la 
plus reculée de la poche. Issue de 300 à 400 grammes d'un pus cré- 
meux. Pas d'autres abcès froids, pas d'autres lésions des os. 

Examen histologique. — Nombreux tubercules. Follicules très 
visibles ; quelques-uns sur le point de s'ouvrir. 

Obs. XLVIII. — Coxalgie gauche. — Abcès froid sessile au niveau du 
grand trochanter. — Léon-Claude, 21 mois, entre le 9 juin 1880. 

11 est malade depuis l'âge de 6 mois (coxalgie à gauche). Il y a deux 
mois, suppuration et ouverture spontanée des abcès ; trajets cica- 
trisés. Il existe actuellement un abcès sessile du volume d'une noix 
placé en regard et au-dessus du grand trochanter. Pas d'autres ma- 
ladies osseuses, pas de gourmes. Le grand trochanter est augmenté 
de volume. Excision d'une partie de la poche. 

Examen. — Tubercules non douteux. Puits à trajet oblique. Deux 
à trois de ces puits s'ouvrent dans une anfractuosité de la surface 
interne de la poche. 

Obs. XL1X. — Abcès froid tenant à une lésion du tibia. — Leich- 
miinn (Charlotte), 3 ans et demi, entre le 29 avril 1879, salle Sainte- 
Eugénie, n°17. 

Antécédents héréditaires tuberculeux. Il y a deux mois, à la suite 
d'une chute, dit la mère, un gonflement s'est produit à la partie 
moyenne du tibia gauche. Il y a huit jours, la tuméfaction a présenté 
des signes d'inflammation, chaleur, rougeur, douleur, etc. 

État actuel. — Il existe au tiers moyen de la jambe, loin des épi- 
physes, un abcès du volume d'un œuf de pigeon, fluctuant au 
centre, entouré d'un bourrelet qui adhère au périoste du tibia. 

30 avril. — Ouverture de l'abcès sous le lister : cavité bien limi- 
tée de toutes parts par une membrane à surface interne grisâtre, 
irrégulière. Le contenu est grumeleux et offre des dépôts adhérents 
libres en même temps que des dépôts adhérents à la membrane. 
Un instant j'ai cru que l'abcès était indépendant de l'os, qui sem- 
blait partout recouvert de son périoste un peu congestionné. Mais, 
en un point gros comme une lentille, existait dans le tibia un trou 
de 2 à 3 millimètres; par ce trou sortaient des fongosités qui se 
continuaient avec celles de la poche. Le stylet introduit dans le 
trajet rencontrait un fond dur et sonore. Autour de cette cavité, la 



128 TUBERCULOSE OSSEUSE. 

surface du tibia est un peu inégale et atteinte d'ostéite. Cette petite 
cavité du tibia paraît bien due à un tubercule osseux. 

13 mai. — Deux esquilles plus petites qu'une lentille tombent 
en même temps que le pansement. La cicatrisation ne tarde pas à 
se faire. 

Obs. L. — Abcès froid symptomatique d'une lésion iliaque. — Phthisie 
pulmonaire. — Bretnacher (Marguerite), 8 ans, entre le 8 mars 1880, 
salle Sainte-Eugénie, n° 15. 

Abcès de la fesse ayant le volume du poing. Ouverture et exci- 
sion d'une partie de la poche le 21 mars. Extraction de plusieurs 
esquilles de la crête iliaque : la coupe d'une de ces esquilles pré- 
sente une surface jaunâtre paraissant due à une infiltration caséeuse 
sans raréfaction du tissu osseux. 

Quelques jours après l'opération, l'enfant est prise de fièvre ; la 
plaie pâlit, le pus devient séreux; mais ces modifications de la 
plaie paraissent tenir à la fièvre et à l'état général. En effet, nous 
constatons, à l'auscultation, une grande quantité de râles sibilants 
et sous-crépitants avec prédominance en arrière et à gauche. Il 
semble qu'il se soit fait une poussée tuberculeuse aiguë. Les pa- 
rents emmènent leur enfant le 28 mars. 

L'examen microscopique de la paroi montre l'existence de quel- 
ques follicules tuberculeux assez rares ; dans les esquilles osseuses 
arrachées, on trouve de l'ostéite raréfiante qu'on ne pouvait pas 
reconnaître à l'oeil nu; la couleur jaune mate des esquilles tenait 
aux éléments du pus qui sont placés dans les aréoles de l'os où ils 
forment des amas concrets en voie de régression. Les corpuscules 
osseux sont intacts. 

Obs. LI. — Mal de Pott. — Abcès froid de la racine de la cuisse gau- 
che. — Colonnes vasculaires de la poche. — Despotte (Thérèse), 13 ans 
et demi, entre le 27 avril 1880, salle Sainte-Eugénie, n° 31. 

Cette jeune fille présente un mal de Pott datant de dix ans en- 
viron. Elle entre à l'hôpital pour une tumeur occupant la région 
sous-trochantérienne et ayant le volume du poing. L'abcès ne s'est 
montré que vers le mois de mars, il est symptomatique. 

4 mai. — La poche est ouverte ; excision d'un lambeau de la 
portion la plus reculée. Ce lambeau offre comme particularité d'a- 
voir de gros vaisseaux rouges faisant saillie sous forme de colon- 
nes. — Guérison. 

Examen histologique. — Les foyers tuberculeux ne sont pas nets ; 
les puits sont rares ; on pourrait douter. 

Obs. LU. — Tumeur blanche du genou. — Abcès froid symptoma- 
tique. — Besnard (Félicie-Antoinette), 8 ans, entre le 16 mars 1880, 
salle Sainte-Eugénie, n° 33. 



TUBERCULOSE OSSEUSE. 129 

Peu de temps après sa naissance, l'enfant eut des abcès en avant 
du sternum et des côtes, ces abcès ont laissé des cicatrices. — Rou- 
geole à 4 ans, pas d'autres maladies. — La tumeur blanche du ge- 
nou gauche a commencé il y a deux ans et demi. 

Etat actuel. — Enfant pâle, d'apparence chétive et lymphatique. 
Genou gauche. — Tumeur blanche avec fongosilés, jambe fléchie, 
atrophie des parties molles. Au-dessus du genou, abcès plus gros 
que le poing faisant corps avec l'os. Dimensions comparées des 
deux membres : 



Tibia gauche 22 cm. 1/4 droit 24 cm. 

Cire, du mollet gauche 18 cm. — 20 cm. 

Longueur du pied gauche 17 cm. — 17 cm. 3/4 

Cire, du pied gauche 15 cm. 1/2 — 16 cm. 



20 ma7's. — Incision de la poche (bande d'Esmarck), vaste cavité 
partout limitée par une membrane qui se prolonge jusqu'au creux 
poplité. 

Examen hislologique. — On voit de grosses cellules géantes au 
milieu de tubercules d'une netteté remarquable. Il est à noter que 
ces cellules géantes sont surtout nombreuses vers les points où les 
tubercules sont près de la paroi interne de la poche, c'est-à-dire là 
où ils sont en voie de transformation. 

Obs. LUI. — Abcès froid. — Ostéite chronique. — Diaphragme 
cloisonnant la poche. —Noël (Eugénie;, 12 ans, entre le 22 juin 1880, 
salle Sainte-Eugénie, n. 25. 

Cette fille présente une ostéite de l'extrémité inférieure du fémur 
droit datant de deux ans au moins avec trajets fisluleux. — Gros 
fémur. — Fongosités du genou. — Cette ostéite est probablement 
tuberculeuse. Il y a trois mois, s'est montré un abcès froid sur le 
côté gauche de la colonne vertébrale, entre le bord spinal de l'omo- 
plate et les apophyses des vertèbres. Cet abcès a aujourd'hui le vo- 
lume d'une poire ordinaire ; il est allongé et probablement sym- 
ptomatique d'une lésion osseuse vertébrale, costale ou scapulaire.. 

22 jum. — Excision d'une partie de la poche ; c'est l'omoplate 
qui est malade : bord spinal dénudé et friable. 

Particularité de la poche. — La poche était divisée en deux par- 
ties par une sorte de diaphragme presque complet, sauf en un 
point où se faisait la communication. A l'extérieur déjà la poche 
présentait un aspect bilobé. 

Examen histo/ogit/ue. — Tubercules nombreux ; follicules en voie 
de s'ouvrir dans la cavité. Cavernes pariétales. 

15 juillet. —L'enfant va très bien, la cavité s'oblitère. 



CHAPITRE II 

LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

En faisant l'histoire générale de révolution des tubercules 
du tissu osseux, Nélaton a justement fait ressortir l'importance 
qu'il y avait à considérer isolément chacune des deux formes 
sous lesquelles se montre l'affection tuberculeuse. « Tantôt, 
dit-il (1), la matière tuberculeuse se trouve rassemblée en 
un ou plusieurs foyers creusés dans l'épaisseur du tissu osseux 
{tubercules enkystés), tantôt, elle estinfiltrée dans les cellules du 
lissu pongieux [infiltration tuberculeuse). » Cette distinction est 
fort importante sans doute, elle repose pourtant sur quelque chose 
d'arbitraire. Ces amas caséeux, ou cette matière jaunâtre que 
Nélaton compare à du mastic vitrier, qui se trouve contenue 
dans une cavité de l'os, ne s'est pas constituée d'emblée sous 
cette forme. Elle n'accuse dans aucun de ses éléments pas 
plus que dans leurs rapports réciproques, dans leur mode d'as- 
sociation en un mot, rien qui puisse la distinguer du pus con- 
cret par exemple. C'est donc, uniquement, un produit de dé- 
chéance dont la nature pourrait être à bon droit contestée, si 
l'on ne savait pas qu'il a existé une phase antérieure où l'évo- 
lution montre tous les degrés intermédiaires, depuis un état 
beaucoup plus élémentaire jusqu'à la période de destruction 
et de déchéance précédente. Le tubercule enkysté n'est en dé- 
finitive qu'une caverne tuberculeuse, caverne qui peut être 
réduite aux proportions d'une simple ulcération si le siège en 
est à la surface de l'os, et même d'un trajet en cul-de-sac dans 
d'autres circonstances. 

La présence de granulations tuberculeuses isolées ou agglo- 
mérées que l'on peut constater à l'œil nu, l'existence de tuber- 

(I) Recherches sur l'affection tuberculeuse des os par Nélaton, thèse de Paris, 1836. 







■ ■■ 



I ' 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 131 

cules plus élémentaires encore révélés par l'inspection micro- 
scopique, sont en réalité les caractères exclusifs sur lesquels 
doit reposer toute distinction, et qui doivent être le point de 
départ de toute étude rationnelle de l'affection tuberculeuse 
des os. Ce point admis, les difficultés vont surgir, car la 
question se complique de conditions nouvelles qui la ren- 
dent plus obscure. Une succession d'actes s'ajoute, en effet, 
d'habitude au travail néoplasique et lui est comme associée dès 
son apparition. Il en résulte la formation d'états anatomiques 
plus ou moins complexes, qui rendent l'appréciation des faits 
d'autant plus difficile que les granulations tuberculeuses, pour- 
suivant leur évolution, peuvent disparaître ou ne plus être re- 
connaissables, tandis que ces nouveaux états persistent et se 
présentent sous différentes formes; on croit alors à une autre 
affection que l'affection tuberculeuse. Ces complications, liées 
au développement des granulations tuberculeuses, la carie 
entre autres, ont été mentionnées par Delpech, Nélaton, Ni- 
chet et d'autres auteurs encore; mais elles sont considérées 
par eux comme rares et presque à litre d'exception. Nous ver- 
rons plus loin que cette croyance a beaucoup contribué à res- 
treindre le champ de l'affection tuberculeuse des os ; pour le 
moment, établissons l'aspect sous lequel se présentent les gra- 
nulations proprement dites (1). 

Ranvier, a fait ressortir la fréquence de ces granulations, en 
cherchant dans les os de phthisiques qui avaient succombé sans 
présenter d'ailleurs, pendant leur vie, aucun signe apparent indi- 
quant l'existence de ces granulations. Il en a trouvé chez l'adulte, 
six fois sur vingt, et il a en même temps reconnu que les os à 
moelle rouge, le sternum, les côtes, les corps vertébraux, sont les 
plus sujets à cet envahissement. Cet exemple était à suivre, et 

(1) PL VIII, fig. 1 . Coupe longitudinale du fémur chez un coxalgique. Le tissu 
compacte de la diaphyse est très aminci ; le tissu spongieux de l'épiphyse inférieure 
est aussi très raréfié; — a, a, granulations tuberculeuses ; — 6, b, cavités produites 
par le travail de raréfaction ; — c, diaphragme osseux ; — d, petit corps d'apparence 
cartilagineuse. 

Fig. II et III. Coupes du fémur précédent et du fémur sain. 

Fig. IV. Coupe du tibia (tumeur blanche du genou). — a, a, granulations tuber- 
culeuses. 



13ï LESIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE. 

sur les cadavres de sujets qui avaient succombé à des tumeurs 
blanches, dont il n'était pas possible d'établir la nature à 
l'œil nu à cause de la complexité des désordres, nous avons 
cherché sur des os éloignés et nous avons en effet trouvé 
fréquemment dans les corps vertébraux, dans l'os iliaque et 
le sternum, des marques de la tuberculose qui n'avaient 
encore donné lieu à aucun phénomène évident. A une période 
éloignée du début du mal, les granulations ne sont plus d'ha- 
bitude reconnaissables, et elles n'existent môme plus lorsque 
l'affection tuberculeuse reste locale et bornée à l'extrémité 
d'un os. On peut les rencontrer à côté dans le canal médul- 
laire, en plein tissu de la moelle ou accidentellement encore 
dans les cellules du tissu spongieux. Les planches VIII et XI 
les montrent très clairement. L'un des sujets ayant succombé 
à une méningite tuberculeuse, nous avons encore trouvé dans 
son métatarsien une infiltration purulente de l'os; chaque gra- 
nulation, et elles étaient confluentes dans ce cas, était devenue 
l'objet d'une caséification rapide (pi. XI, fig. 2). 

Considérées isolément, les granulations visibles à l'œil nu 
forment une petite tache circulaire ou ovoïde d'un demi- 
millimètre à un millimètre de diamètre; elles sont translu- 
cides; leur centre est plus opaque. On les trouve disséminées 
dans la moelle rouge, ou au contraire agglomérées et con- 
fluentes. Dans ce dernier cas elles peuvent occuper une por- 
tion notable du tissu de la moelle, plusieurs centimètres par 
exemple. Nous avons vu toute la cavité phalangienne d'un spina 
ventosa remplie par une moelle décolorée et sèche, qui sortait 
par un orifice de perforation du tissu compact pour se conti- 
nuer avec des fongosités extérieures. En dissociant cette moelle, 
on y remarquait déjà de petits points opaques ; l'inspection 
microscopique démontra plus tard que la moelle était remplie 
de tubercules élémentaires, de follicules à plusieurs degrés de 
leur évolution. Dans le tissu spongieux des épiphyses comme 
dansles corps vertébraux, les granulations se présentent encore 



PI IX 




/ortm&ir r/ti//t//f </tt ,/c/n'u <\ 'artLëwuutLon tsst ouverte et i<i rotu/e reteoe^pour* 

i/?*i7i//-rj' les /<>//</"■> 'ùiej >ir tu .ft/nri'i<i/f Des groupes ae <frim/i/<i//i'tt.< ,t it apprircusveni 
dans lesjongosùcs 






... 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. '33 

sous ces deux états et lorsqu'elles infiltrent une portion du tissu 
osseux, elles vont bientôt constituer des taches que nous exami- 
nerons un peu plus loin. Si les modifications ultérieures n'avaient 
trait qu'aux métamorphoses qui vont s'accomplir dans ces pro- 
duits néoplasiques, la description n'éprouverait pas d'embarras. 
Mais la moelle, le périoste, le tissu osseux, les cartilages voisins 
sont le siège d'altérations concomitantes qu'il est d'autant plus 
important de connaître, que dans la tuberculose limitée elles 
seules persisteront à un moment donné, alors que toute trace 
de tubercules a disparu au moins sur place, dans l'endroit pri- 
mitivement atteint. 

Activité de la moelle, ostéite raréfiante. — Au voisinage des 
granulations tuberculeuses, la moelle est le siège d'une prolifé- 
ration active, ses éléments reviennent à l'état embryonnaire 
et ce travail s'étend quelquefois assez loin. 11 a pour consé- 
quence l'agrandissement des cavités osseuses voisines; les pa- 
rois osseuses de ces cavités sont rongées et disparaissent sans 
laisser de traces. En un mot, on se trouve en présence d'une 
ostéite raréfiante de voisinage. Le microscope démontre que 
cette ostéite est un fait constant, et, pour lui donner plus d'im- 
portance, Ranvier, qui en a bien tracé les phases, la met sous la 
dépendance de l'irritation formatrice ou créatrice des granu- 
lations L'ostéite, en un mot, précéderait de quelques instants 
l'apparition des tubercules. Ce n'est évidemment là qu'une 
hypothèse, et, s'il est difficile de dire lequel des deux phéno- 

' P c -i nrécédé l'autre, leur simultanéité n'en reste pas moins 
comme un fait acquis dont l'importance ne saurait échapper. 
P tt ostéite raréfiante ou destructive se traduit par un agran- 
di fi-ps visible à l'œil nu des cellules du tissu spon- 
dissemeni usa »"> r 

• ï- le même phénomène se propage quelquefois jusqu'au 

1 médullaire dont les fines cloisons disparaissent sans 

i • or de traces. L'intérieur de ce canal se trouve plus lisse 

continuant à s'agrandir aux dépens du tissu compact 

. jjsparaît par résorption, il peut réduire à des dimen- 



134 LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

sions très exiguës l'écorce compacte des os longs. Dans plu- 
sieurs de nos observations nous avons fait cette remarque 
en examinant comparativement les os similaires, et le dessin 
de la planche VIII, fig. 1, est un exemple frappant de cette di- 
minution d'épaisseur. Cette variété d'ostéite raréfiante est une 
des causes de la fragilité des os longs, fragilité qui les expose 
aux fractures, lorsqu'on veut redresser trop brusquement des 
membres qui ont, dans ces conditions, une attitude vicieuse. 

Ainsi les cavités osseuses s'agrandissent dans les points en- 
vahis par le néoplasme tuberculeux, et l'on trouve autour de 
lui tout d'abord une zone excentrique de couleur rouge. d'au- 
tant plus marquée que le point occupé par les granulations est 
plus pâle. Cette ostéite ne reste pas longtemps limitée ; elle 
s'étend et se propage, peut-être parce qu'elle est provoquée 
par de nouvelles poussées tuberculeuses ou uniquement par le 
fait de l'intensité de l'irritation périphérique. Elle peut ainsi 
envahir la presque totalité d'une épiphyse, se cantonner dans 
une région de ces éminences, ou se propager encore du côté de 
la diaphyse. On voit de suite toutes les conséquences qui vont 
en résulter pour les cartilages diarthrodiaux et épiphysaires et 
par suite le danger qui menace les articulations. 

Mais, avant d'en parler sommairement, il est nécesaire de 
compléter cette étude de l'ostéite raréfiante secondaire qui ne 
se révèle pas toujours avec les mêmes caractères. Pour mieux 
en apprécier les variétés d'aspects, on doit se rappeler que la 
marche de cette ostéite est essentiellement lente, d'une durée 
de plusieurs années quelquefois, et qu'elle trouve chez les jeunes 
sujets, qui y sont infiniment plus exposés que les adultes, des os 
en pleine activité d'accroissement. 

Cela dit, si l'on fait au couteau des coupes variées d'une épi- 
physe qui présente des granulations tuberculeuses, voici quelles 
en sont les apparences diverses ; une pièce peut ne pas les présen- 
ter toutes, bien qu'on les trouve fréquemment associées; mais, 
en faisant plusieurs examens, on reconstitue facilement la série. 



PI. A. 



.'■'Â., // 




"''//y / C&uyoc au ///'ta dt la. planche /.] (graruzlalu>Tis t/e l<i st/novialco attache <///// 
oÙffiC /<•</(•;•>•//? <-fi/ tu /utn/rc </u/ précurseur d tu te mortùlca/tJm prurAtu/te , /</' , 
CO&lleâ d oséctle r>//\-//.r/.\\ 

''/'(</ //. Ccifpr a&l/au7iârifsj a, seçu£jù>e resultanteù çraniiZa/iûns' coTMluenfe*? /, os 
ancien >■_.- os Tunzzfcau c/t&cufiarui tu/u/e// 



P. 134. 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE. 135 

Nous avons déjà parlé d'une coloration rouge plus ou moins 
intense qui se présente sous forme de taches plus foncées que 
ne l'est comparativement le côté sain. C'est la coupe qui donne 
cette apparence de taches, car en réalité une certaine épais- 
seur du tissu spongieux est atteinte. Pour que cette aug- 
mentation de couleur ait une valeur positive, il faut qu'elle 
concorde avec un agrandissement des aréoles de l'os; cet agran- 
dissement est en effet un caractère décisif de l'ostéite. 

Quelquefois la coloration est plus intense et l'es prend, par 
places, une couleur lie de vin qui ne disparaît plus par le la- 
vage. La moelle dans ces cas paraît exubérante et elle peut 
présenter le même aspect dans le canal médullaire, dans d'au- 
tres os éloignés. Bonnet a décrit cette apparence sous le nom 
de bouillie splénique ; mais elle avait été signalée avant lui 
par Nichet, et elle a été l'objet de recherches intéressantes de 
Gonzalès Echeverria et de M. Robin (loc. cit.). 

A côté de ces aspects, il en est d'autres qui frappent par leurs 
dissemblances avec les précédents. Ici, le tissu aréolaire se 
décolore et il prend une teinte d'un jaune clair, comme 
huileux ; à côté, il se trouve rempli par une substance gélati- 
neuse, adhérente, demi-transparente, d'un gris vitreux. Près de 
la surface enfin, dans les points où les cartilages sont détruits, 
il peut exister de véritables ulcérations de l'épiphyse dont le 
fond est formé par les cellules osseuses agrandies pleines de 
pus ou d'une sanie purulente noirâtre, qui a coloré dans le 
même ton les cloisons osseuses où elle est renfermée. Enfin, 
au milieu de toutes ces altérations on voit des cavités pleines de 
fongosités qui se continuent avec les fongosités de parties molles 
voisines. 

Quelques-uns des états anatomiques précédents sont suffi- 
samment définis par leur aspect sans qu'il soit besoin d'in- 
sister plus longuement. 

C'est ainsi, par exemple, que la couleur jaune ou l'état huileux 
indiquent une transformation anticipée de la moelle, une vieil- 



130 LÉSIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE, 

lesse de cause pathologique, ou mieux une dénutrition. Étudiée 
avec soin parle professeur Richet, cette transformation a été de- 
puis reconnue bien des fois dans les tumeurs blanches, et on l'a 
trouvée non seulement dans les os atteints, mais encore dans les 
os éloignés où elle coïncide avec une friabilité spéciale de ces os. 
Elle se rencontre également dans l'affection tuberculeuse non 
seulement au voisinage des lésions locales, mais sur l'autre extré- 
mité de l'os ainsi que dans les os voisins. Dans le fémur repré- 
senté pi. VIII, fig. 1, on voit la moelle infiltrée de granulations 
miliaires, la partie supérieure de cet os présente les lésions de 
la carie vulgaire, et l'articulation est détruite en grande partie 
par des fongosités. L'extrémité inférieure se trouve tellement 
raréfiée qu'on voit dans l'épiphyse des cavités du volume d'un 
haricot. Ces cavités sont remplies d'une moelle d'un jaune 
clair, presque liquide, et le tissu osseux présente une friabilité 
excessive. La rotule du même membre ainsi que la plupart des 
os du pied offrent une raréfaction identique et un contenu 
semblable ; la rotule en particulier est presque réduite à sa 
coque cartilagineuse. 

L'altération gélatiniforme de la moelle, mentionnée surtout 
par les auteurs allemands, Volkmann, Billrolh, se rencontre 
encore assez fréquemment dans l'affection tuberculeuse. Nous 
ne l'avons jamais trouvée dans la moelle du canal médul- 
laire, mais seulement dans celle du tissu spongieux. La moelle 
gélatiniforme est remarquable par son aspect demi-transparent, 
par sa couleur d'un gris jaune, par sa consistance plus grande et 
par son adhérence aux cloisons des cellules osseuses. Celles-ci 
sont généralement très agrandies, de telle sorte que la moelle, 
sous la forme précédente, paraît remplir des cavités très spa- 
cieuses relativement aux cavités voisines. La moelle gélatiniforme 
contient peu de médullocèles et les myéloplaxes n'y sont que tout 
à fait à l'état d'exception ; elle est exclusivement constituée par un 
tissu conjonctif myxomateux absolument comparable à celui de 
la gélatine de Wharton ; en quelques points le tissu conjonctif 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 137 

est mieux formé, il est parvenu à un degré plus complet de 
développement. Si l'on voulait donner une signification à cette 
transformation gélatiniforme, on doit la considérer comme ac- 
cusant franchement une tendance vers la réparation des dé- 
sordres provoqués par l'irritation destructive; mais il n'est pas 
facile de dire quelle en est l'origine et ce qu'est devenue la 
moelle dans les régions où elle la remplace ; aussi doit-on se bor- 
ner à voir en elle une organisation qui n'a rien de défavora- 
ble, qui ne peut que concourir à la cicatrisation des désordres 
produits. Au surplus, puisque nous parlons ici de tissu con- 
jonctif, il nous paraît utile de faire remarquer l'influence que 
l'irritation exerce sur l'apparition de ce tissu dans les os en 
voie d'accroissement, sinon dans ceux qui ont achevé leur dé- 
veloppement. On sait qu'a l'état normal le tissu conjonctif 
n'existe pas dans les os en dehors des parois des vaisseaux et 
des fibres de Sharpey. Or, maintes fois, dans le spina ventosa, 
dans les ostéites tuberculeuses épiphysaires du tibia, nous 
avons constaté dans le canal médullaire et surtout au voisinage 
du cartilage de conjugaison, l'existence de réseaux assez abon- 
dants de tissu conjonctif, dans les points où l'irritation forma- 
trice médullaire est active. 

Nous n'avons pas l'intention de reprendre en sous-œuvre 
toutes les particularités que comporterait l'étude de l'ostéite 
raréfiante; nous ne suivrons donc pas plus loin les conséquences 
qu'elle peut entraîner dans le tissu osseux, suppurations par- 
tielles, formations de petits séquestres, ulcération à la surface 
des os, etc., etc. 

Nous ne nous occuperons pas davantage des modifications 
des cartilages articulaires ou épiphysaires qui se lient de la 
manière la plus directe à ce travail de destruction des os. Un 
seul point nous arrêtera. On a vu comment l'ostéite raréfiante 
vient s'ajouter comme complément inévitable et initial à la néo- 
formation tuberculeuse ; mais elle n'apparaît tout d'abord que 
comme un accident borné à une zone peu étendue autour des 



138 LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

granulations. Faut-il considérer l'extension que prend ultérieu- 
rement cette ostéite et qui est telle parfois, que le tissu compact 
d'un os long est perforé ainsi que le spina ventosa en fournit 
la preuve journalière, faut-il considérer, dis-je, que cette ex- 
tension est liée au développement simultané de nouvelles granu- 
lations tuberculeuses? Cela est possible, mais nullement né- 
cessaire et ne doit pas arriver dans la majorité des cas. Il est 
vrai que, lorsque l'évolution tuberculeuse s'arrête et borne ses 
effets à la formation d'une caverne par exemple, l'ostéite pé- 
riphérique se limite au pourtour de cette cavité; elle change de 
forme même en amenant au lieu d'une raréfaction une con- 
densation de l'os qui dénote une tendance favorable à la répara- 
tion et qui est un acheminement vers la cicatrisation de la ca- 
verne. 11 est encore vrai que les recherches de Rester, auxquelles 
il faut ajouter les observations de Cornil, Laveran, Brissau et 
les nôtres, ont fait voir avec quelle facilité se fait la genèse des 
tubercules élémentaires dans les synoviales ; d'autre part l'exa- 
men des abcès ossifluents dont nous avons donné plus haut 
l'analyse témoigne de la fréquence extrême de tubercules élé- 
mentaires dans la paroi de ces abcès. Ce sont certes de très 
bonnes raisons pour subordonner l'ostéite avec les désordres qui 
l'accompagnent à des poussées successives de tubercules élé- 
mentaires. Pourtant la chose n'est nullement démontrée ; d'ail- 
leurs, la démonstration est difficile à donner parce que les granu- 
lations tuberculeuses comme les tubercules plus élémentaires, 
se transforment plus ou moins vite, et, parvenus à leur pé- 
riode de destruction, ils disparaissent au milieu des autres pro- 
duits de la suppuration ; leurs débris tombent avec eux dans 
les articulations ou dans les abcès ossifluents. De telle sorte 
qu'à une période avancée on ne rencontre plus dans les épi- 
physes, au moins à l'œil nu, les caractères certains de la tu- 
berculose ; l'examen microscopique est nécessaire pour faire 
reconnaître les tubercules élémentaires dans les fongosités des 
ulcérations ou des cavités osseuses, et cet examen lui-même 







'■^m / r'in/r de lactrcmiée ui/arieum Ju lêmar remplie dune matière caseeuse 

epazsst 
■ "ï'.r II. Coupe. longitudinale dûn/premder métatarsien ZTtemAreuses oranulatians 

opaques et purtfirnies dans les au/eolcs agrandis <in tissas rpongieux 
£fy ///. -1 Spùia veniosa avcopcrfiratùm de-la-déapht/se 

B. &upe Je la phiilanyt ''précédente monirantla-moelle qwLfait irruption 
par l'ori/lee de /" perforation . 



" 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 136 

peut ne rien donner lorsque la période destructive a atteint 
son dernier terme. C'est pour cela qu'il est indispensable de 
compléter ces recherches par l'examen de la moelle voisine 
du canal médullaire, et même par celui d'os éloignés qui ne 
sont nullement en cause ; il est encore plus nécessaire de 
faire une étude minutieuse des parties molles qui ont été 
l'objet d'un travail de propagation et de chercher dans les 
fongosités ou dans les parois des abcès ossifluents l'existence 
des tubercules élémentaires. 

CONTINUATION DU TRAVAIL DE DESTRUCTION. 

Ulcérations des os, cavités osseuses avec ou sans séquestre, per- 
forations, fistules osseuses. — Nous nous sommes attaché à dé- 
terminer dans les considérations qui précèdent le rôle impor- 
tant que joue l'ostéite raréfiante, dès l'apparition du néoplasme 
tuberculeux ; chemin faisant, nous n'avons fait que signaler 
certains états qui s'y rattachent directement. L'agrandissement 
des cellules de l'os par fusion de plusieurs de ces cellules en 
une seule, peut prendre par exemple de telles proportions, 
que l'on a sous les yeux des cavités plus ou moins considéra- 
bles, dont la forme irrégulière rappelle bien le mécanisme 
de leur formation (fig. 5). A côté de ces cavités on trouve 
à divers degrés des dilatations plus ou moins prononcées ; 
ce sont des cavités plus petites qui ont jusqu'à trois, quatre 
et cinq fois plus d'étendue que les cellules normales de l'os. 
La série se suit donc sans interruption, et on ne peut avoir 
aucun doute sur l'origine de ces divers états. Mais l'affec- 
tion tuberculeuse présente d'autres procédés qui conduisent 
par un mécanisme différent à la formation de cavités ana- 
logues ; pour en avoir une idée nette, il est indispensable 
de faire un retour sur l'évolution du produit tuberculeux lui- 
même. 

Comme nous l'avons déjà dit au début de ce chapitre, 



iiO LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

ce qu'il faut considérer surtout, c'est l'évolution des granula- 
tions tuberculeuses. Elles se présentent sous deux étals bien 
distincts qu'on doit considérer à part ; l'état d'agglomération et 
l'état d'isolement. Les granulations agglomérées correspondent 
à ce que Nichel, Nélaton, et tous les auteurs depuis, ont dé- 
crit sous le nom d'infiltration tuberculeuse ; à un premier de- 
gré l'infiltration est demi-transparente, à un second elle est 
puriforme ou opaque. Nélaton a parfaitement analysé les carac- 
tères du tissu osseux qui est le siège de ces infiltrations, et on 
peut avec lui les résumer ainsi : L'infiltration opaque ou pu- 
riforme à laquelle aboutit toujours l'infiltration demi-transpa- 
rente se distingue: « 1° par la teinte jaune mate que présentent 
les portions infiltrées ; 2° par l'absence des vaisseaux sanguins ; 
3° par l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux. » On pour- 
rait discuter le troisième de ces poinls, qui est loin d'être 
constant ainsi que Nichet l'avait déjà noté dans ses observations, 
mais il n'a qu'une importance tout à fait secondaire à côté de 
l'absence de vascularité ; ce second point, inaperçu jusqu'aux 
travaux de Nélaton, indique déjà la mortification du tissu os- 
seux. La nécrose, il est vrai, ne sera complète que par un tra- 
vail ultérieur de séquestration en vertu duquel la séparation 
entre les parties frappées de mort et les parties voisines s'opé- 
rera régulièrement, mais ce travail n'offre rien de particulier 
dans les os ; il est là ce qu'il est partout ailleurs, et il aboutit 
en définitive à la formation d'une cavité dans laquelle se trouve 
un séquestre ; la paroi osseuse de la cavité se complète par 
l'organisation d'une membrane pyogénique qui a les caractères 
ordinaires des membranes de cet ordre. Le séquestre tubercu- 
leux formé dans ces conditions présente les caractères du 
tissu osseux ou il offre une densité plus grande, ce que Nélaton 
appelait une hypertrophie interstitielle, qui le rend quelquefois 
comparable à de l'ivoire ou à du tissu compact ordinaire. Mais 
le professeur Robin a fait voir que celte hypertrophie tenait 
uniquement à l'accumulation de sels calcaires dans les canaux 



LESIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 



lit 



de Havers, dans les cellules du tissu spongieux, et non à une 
néoformation osseuse. Au surplus, cet état d'hypertrophie n'est 
pas constant, et nous avons vu de ces séquestres qui présen- 
taient plutôt, après dessiccation, une disposition inverse. Quand 
on les examine en effet à l'état récent, ils ont une couleur d'un 
jaune mat, et ils paraissent absolument pleins; les cellules 





Fig. :;. 

t, cavité tuberculeuse du tibia. — ii. séquestre de cette cavité. 



du tissu spongieux sont remplies par une matière qui ne se 
détache pas au lavage. Ils perdent cette apparence en séjour- 
nant dans le pus ou les liquides de la cavité qui les renferme, 
ils noircissent par le sang, par l'action de l'air, et leur véri- 
table texture, sans hypertrophie, se révèle alors. On peut voir 
(fig. 3) un exemple remarquable de séquestre comprenant 



142 LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

une grande partie de l'épiphyse du tibia; le cartilage épiphy- 
saire était compris dans cette distribution très étendue de l'in- 
filtration tuberculeuse, il a partiellement disparu, de telle 
sorte que le séquestre comprend deux parties, le noyau épiphy- 
saire proprement dit, et une portion notable de l'épiphyse 
jusqu'au canal médullaire. 

Les cavités formées par ce mécanisme de l'infiltration 
tuberculeuse ont été décrites surtout dans les vertèbres et 
accessoirement dans d'autres os; mais on les y rencontre 
cependant assez souvent et j'en rapporte des observations dans 
le tibia, l'humérus, le fémur. Dans les petits os longs comme 
les phalanges, elles peuvent occuper presque toute la longueur 
de ces os, et j'ai retiré une fois un séquestre de presque toute 
la première phalange compris dans un nouvel os qui lui formait 
un étui presque complet. La paroi interne du nouvel os n'était 
qu'une cavité purulente. 

Ces cavités, placées dans les épiphyses, sont indépendantes 
du canal médullaire ou elles aboutissent jusqu'à ce canal. 
Elles sont sans rapport avec les jointures (fig. 3) ou elles s'ou- 
vrent dans les articulations par une large ouverture (fig. 4), 
par un petit orifice. Enfin elles communiquent souvent avec 
la cavité des abcès ossifluents. L'élimination spontanée des sé- 
questres ou leur extraction par une intervention chirurgicale 
se trouve facilitée par l'existence de ces voies de dérivation. 
Mais la cicatrisation de ces cavités n'est pas toujours obtenue 
pour cela. Le volume de la cavité, son siège, l'état du tissu os- 
seux autour d'elle, constituent quelquefois un ensemble de cir- 
constances qui portent entrave à tout effort de réparation; la 
cavité persiste sous forme d'abcès chronique ou de kyste ; et, 
longtemps après une première atteinte de tuberculose locale, 
on voit des sujets se présenter à l'observation avec des phéno- 
mènes insolites qui créent les plus sérieuses difficultés d'inter- 
prétation si leur passé n'est pas l'objet d'une investigation sé- 
vère. Pour avoir quelques données d'une exactitude assez 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 143 

rigoureuse, l'observation doit s'entourer de toutes les garanties 
qui, de près comme de loin, peuvent rendre la solution plus 
aisée. 

Les cavités tuberculeuses des os, véritables cavernes d'ail- 
leurs, ne renferment pas toujours un séquestre qui en repro- 
duit plus ou moins exactement la forme. Leur contenu consiste 




Fig. 4. 

Cavité tuberculeuse du tibia ouverte daiis l'articulation du genou. — c, cavité. — m, membrane 
qui tapisse la paroi de l'excavation. — e, cartilage de conjugaison. — n, n, nouvel os. — o, os 
ancien. 



souvent en une matière caséeuse sèche et demi-solide, ou plus 
molle et en voie de liquéfaction ; aucune parcelle osseuse ne 
se retrouve dans cette substance ; tel est le cas de l'observation 
dont la figure reproduit le dessin. Comme les précédentes, 
ces cavités sans séquestres ont pour siège de prédilection les 
épiphyses, mais on en rencontre aussi dans les os longs, en 
plein tissu compacte, dans le tissu spongieux des os courts. 



144 LESIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

Leur origine ne peut être contestée qu'à la condition de 
refuser à ce contenu caséeux une origine tuberculeuse ; or, 
comme on trouve dans d'autres parties de l'os, dans la paroi 
des abcès qui en émanent, l'existence de granulations ou de 
tubercules élémentaires, le doute n'est plus permis. Mais si sur 
ce point il ne saurait s'élever de difficultés aujourd'hui, on n'a 
pas pour cela résolu la question du mécanisme par lequel s'opère 
la destruction osseuse et se fait l'accroissement de la caverne. 
L'examen de la paroi osseuse qui limite la cavité estinstruclifà 
cet égard. L'excavation est en général arrondie, lisse, ou inégale 
et anfractueuse ; de petites crêtes, des aiguilles osseuses proémi- 
nent dans son intérieur. C'est à peine si on découvre une vascu- 
larisation plus apparente qu'elle ne doit être, dans le tissu osseux 
qui borde l'excavation ; et au delà de cette zone, qui n'est pas 
toujours apparente, l'os paraît sain. L'inspection microscopique 
fournit des notions plus précises ; le bord de l'excavation présente 
ces inégalités, ces festons qui sont en quelque sdrte caractéristi- 
ques de l'ostéite, et qui attestent que l'os se détruit comme s'il 
était rongé par la prolifération des éléments médullaires. Les ca- 
naux de Havers lesplus voisins sont agrandis, remplis de noyaux 
embryonnaires, et une partie de leur contour fait quelquefois 
paroi dé la cavité. Notons en même temps qu'au delà de cette 
zone inflammatoire d'ostéite raréfiante, le tissu osseux, bien 
qu'il ait l'apparence de l'état normal, a parfois subi certaines 
altérations. Il est aussi l'objet d'un travail qui aboutit à un état 
inverse de la raréfaction. L'irritation étant moins active que 
dans la zone inflammatoire proprement dite, il se forme de 
l'ostéite productive ou condensante. C'est ce qu'il nous a été 
donné d'observer dans un corps vertébral où se trouvait une 
caverne assez étendue. Le tissu osseux de ce corps vertébral pré- 
sentait déjà, à la coupe au couteau, une résistance plus grande; 
les aréoles étaient plus fines, plus ténues et la coupe générale 
présentait une coloration rouge beaucoup moins marquée que 
dans les corps vertébraux voisins. L'explication de cet aspect 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE. 145 

nous fut donnée par le microscope qui tint révéler une ostéite 
condensante des plus nettes dontje possède le dessin. 

Ainsi, tandis que les granulations tuberculeuses suivent ces 
transformations dont l'état caséeux est le dernier terme, l'os- 
téite raréfiante, toujours liée à leur existence, détermine autour 
d'elles ces destructions irrégulières et sans séquestre propre- 
ment dit, qui aboutissent à des excavations plus ou moins éten- 
dues. L'enkyslement de la matière tuberculeuse se fait donc 




Fig. 5. — Cavité tuberculeuse du tibia ouverte à la surface de l'os; une ostéite 
raréfiante très accusée se voit dans l'épiphyse. 



dans ce cas en vertu d'un travail d'ostéite raréfiante, et si la 
tuberculose reste circonscrite, s'il ne se fait pas de nouvelles 
poussées de granulations tuberculeuses, la lésion restera bor- 
née. La cavité pourra persister de longues années sous la même 
forme, ou devenir l'objet de changements qui feront d'elle un 
abcès chronique, un kyste osseux. 

Enfin, rappelons que, si l'ostéite provoquée primitivement 
par l'apparition de granulations tuberculeuses se propage au 
delà du siège du néoplasme tuberculeux, si elle prend en un 
mot une extension qui n'est plus en rapport avec ce néoplasme, 

10 



liti LÉSIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE. 

elle crée dans les portions nouvellement envahies et qui sont 
dépourvues de tubercules, des cavités multiples et disséminées 
qui peuvent par fusion former une excavation considérable 
(fig. 5). C'est principalement dans le tissu spongieux des épi- 
physes que l'on rencontrera cette dernière variété de cavités, 
qui se distingue des deux variétés précédentes par quelques 
caractères. Les cavités tuberculeuses proprement dites ont 
un séquestre lorsqu'elles succèdent à l'infiltration tubercu- 
leuse ; la forme de ce séquestre rappelle l'étendue qu'avait 
primitivement l'infiltration ; elles renferment au contraire 
une matière caséeuse lorsqu'elles sont le résultat de granula- 
tions isolées; les unes et les autres sont d'habitude solitaires 
dans le même os. Les cavités ostéitiques simples n'ont pas de 
séquestres ordinairement, elles renferment du pus, des fongo- 
sités médullaires, de la sanie purulente ; elles sont en général 
multiples et d'inégales dimensions. Ces caractères ne sont 
guère tranchés et ne peuvent servir à établir des différences que 
dans les phases initiales de l'évolution tuberculeuse. Plus tard 
il est impossible de les distinguer les unes des autres. 

Dans un important mémoire sur les abcès douloureux des 
os, M. Golay a fait une étude très complète des théories émises 
sur les origines de ces abcès. Après avoir successivement dis- 
cuté les opinions de Nélaton, Ed. Cuveilher, Broca, Gosselin, 
Richet, Duplay, Desprès, M. Golay place dans une inflamma- 
tion primitive du tissu spongieux dans l'ostéite, en un mot, la 
cause génératrice de l'abcès. « Cette ostéite, dit-il, condensante 
à la périphérie, raréfiante au centre, devient suppurante dans 
la suite, en un point circonscrit (1). » 

Cette opinion, exacte pour un certain nombre de faits, ne va- 
nullement à l'encontre de la théorie que nous avons émise sur 
l'origine tuberculeuse d'un groupe d'abcès chroniques. 

Quelle qu'en soit l'origine, les cavernes ou les cavités 
osseuses d'une capacité suffisante pour ne pas être confondues 

(11 Golay, Abcès douloureux des os, thèsp de doctorat. Paris, 1879. 






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le nouvel/ os est spongieuse cûntnze t ancien Coxalgie suppur&e 



• ■ 



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p 14 v. 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. HT 

avec les petites dilatations aréolaires ont un siège profond ou 
superficiel. On pourrait donner le nom de cavernes intersti- 
tielles à la première de ces variétés. Ce qui les distingue, c'est 
leur isolement et l'absence de tout rapport avec la surface de 
l'os, au moins pendant un temps de longue durée. Cet isole- 
ment, qui les rend indépendantes quelquefois pour toujours, 
se trouve d'autant mieux assuré qu'il se fait à la surface de 
l'os, surtout chez les jeunes sujets, des néoformations osseuses 
tellement importantes que le volume de l'os, à ce niveau, peut 
être augmenté du double ou du triple et que sa configuration 
est entièrement modifiée. 

Nous montrerons bientôt quelle est la signification de ce 
travail d'ostéite productive ; pour le moment nous devons nous 
borner à dire qu'il crée autour de la caverne, en la rendant plus 
profonde, plus éloignée de la surface, un nouvel obstacle à 
l'évacuation de son contenu. Les cavernes interstitielles indé- 
pendantes subissent des modifications sur la plupart desquelles 
il n'est pas nécessaire de s'appesantir longuement. La plus 
commune est la transformation en abcès chronique. La sub- 
stance caséeuse primitive perd de ses qualités concrètes, se ra- 
mollit et se liquéfie ; une couche de bourgeons charnus déri- 
vant du travail d'ostéite périphérique se forme et se constitua 
en membrane qui tapisse toutes les parois de l'anfractuosité, 
l'abcès est formé. Dès ce moment, plusieurs causes s';ijoutent 
les unes aux autres pour donner l'explication de la persistance 
de la cavité sous cette forme. D'une part la pression intérieure 
du liquide trouve dans la résistance osseuse périphérique une 
raison de se produire et s'oppose par suite au développement 
du bourgeonnement du côté de la cavité. Il est vrai qu'il doit 
exister dans ces collections des oscillations comparables à celles 
qu'on remarque dans les autres abcès du même groupe, et que 
le contenu peut être l'objet d'une résorption qui diminue la 
portée de cette pression ; mais la cavité ne rentre pas pour cela 
dans la catégorie commune. Ce qui manque dans ses parois, 



548 LÉSIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE. 

c'est une action de retrait analogue à celle qu'on remarque dans 
les parties molles, que ne permet pas le faible degré d'élasticité 
dont jouissent les os. Ce retrait est rendu d'autant plus diffi- 
cile, que l'épaisseur de l'os peut être beaucoup accrue par 
l'addition de couches périphériques nouvelles et par une ostéite 
condensante interstitielle. 

Il faut donc que la membrane des bourgeons charnus in- 
térieure fasse à elle seule tous les frais de la réparation, et l'on 
ne doit pas oublier que cette membrane naît d'une couche 
osseuse où les éléments analomiques qui pourraient subvenir 
à ces frais ne sont pas toujours très abondants. Le tissu médul- 
laire proprement dit, celui qui sert à. cette végétation, peut se 
Irouver insuffisant à fournir des matériaux de prolifération, 
la membrane reste alors ce qu'elle était dans le principe. 
Impuissante à combler le grand vide de la cavité, elle s'organise 
en tissu fibreux. On peut conclure, de là, que la cicatrisation 
des cavernes, par ce procédé, réclame le concours d'une irri- 
tation périphérique assez intense, dans une partie de l'os suffi- 
samment pourvue de tissu médullaire pour produire les ma- 
tériaux nécessaires. Les cavernes qui siègent au voisinage du 
canal médullaire sont celles qui trouvent réunies les conditions 
les meilleures pour leur cicatrisation. L'excavation osseuse est 
quelquefois irrégulière, et nous avons montré l'an dernier à la 
Société de chirurgie l'extrémité supérieure d'un tibia dans la- 
quelle la membrane molle, qui tapissait une cavité osseuse épi- 
physaire de récente origine, émettait plusieurs prolongements ou 
cloisons incomplètes qui se rendaient d'une paroi à l'autre ; l'os- 
téite périphérique était intense, et tout faisait croire que, dans 
ce cas, la réparation de l'abcès qui était en communication 
avec l'extérieur par une petite fistule osseuse, eût été prompte 
à se faire. 

La guérison s'effectue par un autre procédé dans les cavités 
plus petites que remplit une substance gélatiniforme. Cette 
substance n'est pas autre chose que du tissu conjonctif à l'état de 



LESIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE. 149 

réseaux plasmatiques ; elle est la première trace d'une organi- 
sation qui se fait, et qui s'achèvera plus lard en traversant de 
nouvelles phases qui aboutiront à la formation de tisssu osseux 
nouveau. Quoi qu'il en soit de ces différents procédés de gué- 
rison, il est telles circonstances où ils ne peuvent s'effectuer, 
et les cavités interstitielles persistent. Ce ne sont pas seulement 
les vertèbres qui en fournissent des exemples, mais d'autres os, 
les os longs, le fémur, l'humérus, le tibia surtout; et de même 
qu'on voit de vastes cavernes du mal de Pott traverser une pé- 
riode de plusieurs années sans donner lieu à aucun phénomène 
extérieur de suppuration, de même on rencontre dans le tibia 
ou dans la continuité des os longs des cavités dont l'ori- 
gine est très ancienne. Leur présence est d'autant plus obseure 
qu'il n'y a pas comme dans le mal de Pott une gibbosité, un 
de ces effondrements, qui attestent rétendue de la destruction 
osseuse. Pourtant on peut en soupçonner l'existence lorsqu'à 
des phénomènes généraux et locaux d'une physionomie propre 
s'ajoute une déformation de l'os, de vieille date, qui s'est ac- 
centuée insensiblement ou par poussées successives et comme 
inflammatoires, attestant, par laque les parties superficielles de 
l'os, le périoste, ont été le siège d'une irritation éloignée qui 
a pour résultat la formation de nouvel os. 

Ayant eu l'intention seulement d'établir l'origine tubercu- 
leuse de ces cavités, je ne m'arrêterai pas sur les transforma- 
tions que peut subir leur contenu; il peut devenir séreux, la 
cavité prend l'apparence d'un kyste ; il peut disparaître en en- 
tier, la cavité devient sèche; elle doit probablement aussi subir 
des alternatives de réplélion et de vacuité. 

Si une cavité interstitielle ancienne peut à la suite d'un tra- 
vail secondaire d'ostéite raréfiante évacuer son contenu à la 
surface d'un os, il est plus ordinaire de voir ce travail s'accom- 
plir pendant la formation même de l'excavation. Les cavités en 
un mot s'ouvrent promptement sous le périoste ou dans la cavité 
articulaire voisine. Ces communications extérieures se font, 



150 LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

tantôt par une large ouverture, tantôt par un orifice plus étroit, 
arrondi ou de forme irrégulière. Sur la figure 4 on voit une de 
ces communications avec l'articulation du genou par un orifice 
égal au plus grand diamètre de la cavité, la paroi est pourvue 
d'une membrane granuleuse ; sur la figure 5, on voit au con- 
traire un long trajet s'ouvrant par un orifice étroit à la surface 
de l'épiphyse du tibia. Une cavité dans cette dernière condition 
engendre une fistule osseuse, et il peut arriver que le fond de 
la cavité ne dépasse pas les dimensions de la petite ouverture, 
c'est le cas de l'obs. XLIX. 

On conçoit aisément que des cavités placées primitivement 
non loin de la surface de l'os se transforment ultérieurement 
en ulcérations superficielles; maison éprouve alors de sérieuses 
difficultés à établir quelle est de l'ostéite raréfiante, ou de la 
tuberculose proprement dite, leur véritable cause génératrice. 

Les os plats, les os courts sont dans un ordre de fréquence 
beaucoup moins grand, exposés aux mêmes désordres de des- 
truction, et les observations que je rapporte où la tuberculose 
est démontrée par l'examen de la paroi des abcès ossifluents 
est la meilleure preuve que je puisse fournir en faveur de cette 
assertion. La nature du mal eût été méconnue dans tous ces faits 
sans ce complément de recherches; nous avons trouvé dans 
ces abcès ossifluents des follicules tuberculeux en plus ou 
moins grand nombre, et d'habitude la portion de paroi qui a 
été l'objet de cet examen est celle qui était la plus éloignée de 
la lésion osseuse, Les lésions tuberculeuses dans cette variété 
d'os prennent principalement le caractère ulcéreux, et la destruc- 
tion est quelquefois assez étendue pour amener une perforation 
complète. L'os iliaque est un des os qui sont le plus sujets à 
ces perforations, et nous en avons plusieurs exemples; c'est 
tout à fait exceptionnellement qu'un os comme une côte pré- 
sente une destruction comparable à celle que reproduit le des- 
sin de la figure 6. Généralement les ulcérations restent dans ces 
os beaucoup plus superficielles. 



LESIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. loi 

Mais ce sont surtout les phalanges des orteils et de la main, 
les métacarpiens et les métatarsiens, les petits os longs, en 
un mot, qui fournissent le plus grand nombre d'exemples de 
perforations. L'affection tuberculeuse de ces os est très fré- 
quente chez les jeunes enfants jusqu'à l'âge de douze à quinze 
ans, surtout entre deux et six ans; elle offre à l'étude le plus 
grand nombre des particularités qui se lient à l'histoire ana- 
tomo-pathologique de la tuberculose. Infiltrations de granu- 
lations demi-transparentes grises ou opaques (pi. XI, fig. 2), 




Fig. C. — Seconde côte présentant une vaste perte de substance de forme 
annulaire, près de son extrémité sternale. 



formation de séquestres qui comprennent quelquefois toute 
la diaphyse de ces os, raréfaction souvent très considérable 
de l'os ancien, formation d'un nouvel os sous-périosté plus ou 
moins important, tels sont les traits saillants et caractéristiques 
de l'ostéite tuberculeuse raréfiante de ces os, que l'on désigne 
habituellement par le nom de spina ventosa. 

Dans le cours de l'évolution des ces phénomènes, il est pres- 
que de règle de voir le tissu médullaire bourgeonner dans l'os 
raréfié et s'échapper comme à travers un cratère pour enva- 
hir les parties molles voisines. Ce tissu médullaire et les fon- 
gosités qui en proviennent est généralement infiltré de tuber- 
cules élémentaires, et, lorsqu'il aboutit à la formation d'un 
abcès ossifluent, la paroi présente les mêmes éléments caracté- 
ristiques. Enfin, rappelons, en terminant, que ce sont surtout ces 
affections des petits os longs, ces spina ventosa, qui présentent 
cette variété d'abcès éloignés, concomitants, de même nature 
que l'affection osseuse elle-même. Toutes ces considérations 



152 LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

Urées de l'examen direct des lésions de l'os à une époque assez 
rapprochée du début, ou de l'examen des parois, des fongo- 
sités, des abcès sessiles, des abcès plus éloignés concomitants 
établissent la nature primitivement tuberculeuse du spinaven- 
tosa. Cette opinion a été émise d'ailleurs par Nélaton; mais on 
ne l'avait peut-être pas suffisamment entourée d'un ensemble 
de données qui fussent assez satisfaisantes pour la faire accepter. 

©stéo-périostite productive concomitante ; formation aie 

nouvel os. — Il arrive le plus souvent que l'affection tubercu- 




l ,- ig. 7. — Coupe de l'extrémité inférieure de l'humérus montrant le nouvel os 
autour de l'os ancien. 



leuse poursuit jusqu'à son dernier terme son parcours régulier 
sans amener d'autres troubles que ceux qui ont été men- 
tionnés. C'est le cas le plus ordinaire de l'adulte. Il n'en est 
pas de même chez l'enfant dont le squelette se trouve en pleine 
activité de développement ; de notables changements dans les 
régions qui sont le siège du néoplasme traduisent cette activité. 
Pourtant le fait n'est pas non plus constant chez les jeunes 
sujets, et il se produit d'ailleurs avec une fréquence relative 
beaucoup plus grande sur certaines extrémités osseuses que sur 
d'autres; sans entrer dans plus de détails à ce sujet, nous pou- 
vons dire que l'anatomie de l'extrémité osseuse en rend compte. 



LESIONS OSSEUSES DE LA. TUBERCULOSE. 153 

Delpech, et surtout Nélaton, ont accordé à ces modifications 
de forme leur véritable signification, en montrant qu'elles 
étaient subordonnées à un accroissement d'activité physiolo- 
gique du périoste. Mais, privés du concours du microscope, ils 
n'ont pas suffisamment établi le lien qui les rattache aux lé- 
sions plus profondes. 

L'irritation du périoste en vertu de laquelle il va se déposer 
sous cette membrane des couches osseuses de tissu osseux de 
nouvelle formation n'est pas, en effet, un fait isolé et indépen- 
dant. Il se lie étroitement par un phénomène de propagation au 
travail inflammatoire existant autour du foyer tuberculeux. 
L'examen microscopique de coupes comprenant toute l'épais- 
seur de l'os depuis le foyer jusqu'au périoste révèle, en effet, 
l'existence antérieure ou récente d'une ostéite dont les traces 
sont accusées avec la plus grande évidence. 

Tantôt, c'est une ostéite raréfiante qui s'étend jusqu'au nou- 
vel os; d'autres fois, l'ostéite raréfiante n'existe qu'au voisinage 
du néoplasme, tandis que plus loin on trouve au contraire 
une ostéite condensante avec remaniement de la texture os- 
seuse. Mais qu'importe-t-il que ce soit l'un ou l'autre de ces 
états qui prédomine ; le fait existe et se propageant jusqu'à la 
couche sous-périostée et jusqu'au périoste lui-même, cette ostéite 
devient la source des productions osseuses nouvelles dont nous 
devons faire connaître les apparences. 

Les figures 7, 8 et 9 permettront de suivre facilement la des- 
cription. 

L'affecticn tuberculeuse affecte un siège de prédilection, 
ce sont les épiphyses des os. Ces éminences subiront donc un 
changement de forme plus souvent que les diaphyses. Elles 
augmentent de volume par un dépôt de couches osseuses qui 
viennent se former successivement sous le périoste. Ces cou- 
ches forment un nouvel os qui engaine l'os ancien comme 
dans un étui. Une coupe longitudinale ne laisse aucun doute 
sur cette disposition, et il est facile au moins pendant de Ion- 



15i LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

gues années de les distinguer l'un de l'autre ; la lamelle de 
tissu compacte qui forme la limite de l'os ancien forme une 
ligne de démarcation aisément réconnaissable (fig. 7). Le 
nouvel os peut prendre exceptionnellement une épaisseur qui 
double les dimensions de l'os ancien ; il forme habituelle- 
ment une couche plus mince a peine apparente dans certains 
cas, ayant au contraire 1 millimètre ou davantage. 




Fig. 8. — Extrémité inférieure de l'humeras. Un os nouveau engaine l'os ancien 
et rend cette extrémité méconnaissable. Il existe une cavité tuberculeuse cen- 
trale de grandes dimensions. 



Dans le sens de la longueur, le nouvel os s'étend plus ou 
moins loin. Il acquiert plusieurs centimètres dans un cas, il pos- 
sède beaucoup moins dans un autre ; à sa limite la plus éloignée 
il cesse d'exister en diminuant progressivement d'épaisseur; il 
s'arrête, au contraire, brusquement au niveau du cartilage diar- 
throdial, et il peut avoir à ce niveau une grande épaisseur. 

Lorsque les lésions tuberculeuses n'ont envahi qu'une por- 
tion de l'épiphyse, un des condyles du fémur, une des tubéro- 



LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 155 

sites du tibia, les néoformations osseuses ne comprennent plus 



M'' 






I? 



■Il 



Fig. 9. — Cette figure représente les deux péronés du même sujet. 

I, Péroné sain. — 2, Péroné malade; l'os nouveau occupe toute la dïaphyse, sa surface est irré- 
gulière. Au centre se trouve l'os ancien dans lequel on remarque des cavités tuberculeuses sans 
séquestres. 

toute l'épiphyse comme précédemment ; elles n'apparaissent 
que dans les couches superficielles voisines du siège de la lé- 



156 LÉSIONS OSSEUSES DE LA TUBERCULOSE. 

sion et leur degré de développement est subordonné à l'inten- 
sité de l'irritation du périoste. L'augmentation de volume 
dans une direction prend quelquefois de grandes proportions 
et elle frappe d'autant plus qu'elle est partielle et qu'elle n'est 
pas accompagnée d'un accroissement parallèle du reste de 
l'extrémité de l'os. On comprend, sans qu'il soit nécessaire de 
s'appesantir autrement, quelles doivent être les conséquences 
de ces changements anatomiques. La forme des extrémités des 
os est modifiée ; elles n'apparaissent plus avec leurs saillies 
ordinaires; elles tendent à s'arrondir et c'est pour elles une 
difformité. Mais., ce qui est plus grave, les rapports de ces 
extrémités avec celles des os voisins sont quelquefois dénaturés 
et le jeu physiologique et régulier des jointures se trouve 
profondément troublé. Les membres enfin prennent de fausses 
et vicieuses attitudes. 

Les diaphyses, le corps des os plats, les os courts subis- 
sent des changements quelquefois aussi notables, sans en- 
traîner des résultats aussi fâcheux. On peut voir (fig. 9) ce 
qu'est devenu le corps du péroné ; placé en regard de son 
congénère, il possède des proportions monstrueuses. Je possède 
un os iliaque où le nouvel os forme un second ilion, juxtaposé 
à l'ancien, plus épais et plus important que ce dernier. D'ha- 
bitude les changements de forme sont beaucoup plus limités ; 
ils se produisent en regard du siège de la lésion tuberculeuse 
et ils déterminent un épaississement des diaphyses à ce niveau. 
Cetépaississement est circonférentiel ou limité à une des faces 
d'un os, à un bord même ; il est lisse, assez uni, inégal ou par- 
semé de petites aspérités. L'attitude des membres ne se trouve 
pas atteinte ; leur conformation seule en souffre. 



CHAPITRE III 



OBSERVATIONS. 



Les observations suivantes viennent à l'appui des considéra- 
tions qui précèdent sur la tuberculose osseuse et ses compli- 
cations les plus immédiates. Elles sont groupées de manière à 
constituer plusieurs séries. 

La première catégorie comprend les faits où la tuberculose 
est évidente ; la présence des granulations y est constatée le plus 
habituellement, et, quand elles font défaut dans les os atteints 
par suite de l'intensité des lésions destructives, on trouve ces 
mêmes granulations dans des régions éloignées du squelette, 
ou il est survenu une méningite tuberculeuse qui donne à l'af- 
fection primitive des os sa véritable signification. Ajoutons 
enfin que l'inspection microscopique a révélé dans d'autres 
circonstances l'existence de tubercules élémentaires dans les 
fongosités. Mais cette série de faits, pour avoir toute sa valeur, 
doit être complétée par les observations déjà présentées dans 
la seconde partie sur les abcès concomitants, et dans le premier 
chapitre de la troisième partie de ce mémoire, où l'examen des 
parois des abcès ossifluents a démontré l'existence des folli- 
cules tuberculeux. Cet ensemble de faits gagnerait à être pré- 
senté sous cette dernière forme ; le nombre assez imposant 
de ces observations ne manquerait pas de frapper l'atten- 
tion en montrant la fréquence extrême de la tuberculose os- 
seuse. Mais nous avons dû sacrifier cette manière d'exposer 
la question pour faciliter les descriptions de cette étude. 

Une seconde série de faits se compose de plusieurs observa- 



158 OBSERVATIONS. 

tions d'abcès tardifs apparaissant dans les maladies des os qui 
ont amené la destruction plus ou moins complète de l'articu- 
lation dont ces os font partie. Ces abcès sont d'ailleurs intra- 
arliculaires ou en dehors de la jointure. Dans le premier cas 
l'articulation n'était le siège que d'une ankylose incomplète, et 
c'est dans le tissu inodulaire plus ou moins disposé en loges 
qu'une poussée inflammatoire venant à se produire a amené la 
formation de l'abcès; on peut encore supposer que l'affection 
osseuse n'avait terminé son évolution qu'en apparence et que, 
reprenant son cours sous diverses influences, il s'est fait à l'ex- 
térieur de l'os un travail de propagation tardif et lent, qui a 
amené la formation secondaire de ces abcès par un mécanisme 
comparable à ce qui se produit dans les premières périodes de 
l'affection. 

On doit rapprocher des faits de ce groupe deux observations 
d'abcès symptomatiques de maux de Pott, XLIV et LI, dans les- 
quelles les sujets ont paru guéris pendant plusieurs années, et 
ce n'est que huit et dix ans après la formation de la gibbosité 
que se sont montrés les abcès. 

La troisième série d'observations comprend celles où la tem- 
pérature a été prise avec une certaine continuité chez un 
même sujet. 

Enfin, une dernière catégorie se compose d'un certain nom- 
bre d'exemples d'affections osseuses portant simultanément 
sur divers points du squelette. Ce dernier groupe serait beau- 
coup plus nombreux si on y ajoutait, pour ne former qu'un 
seul faisceau, tous les faits de même nature qui ont été pré- 
sentés successivement dans divers chapitres de ce travail. Mais 
il n'a d'autre importance que celle qui se tire de l'influence 
générale à laquelle on doit rapporter toutes ces manifestations 
disséminées, et si dans les observations de ce groupe la cause 
génératrice ne se montre pas avec évidence, il n'en est pas de 
même dans les autres observations éparses qui présentent son 
produit spécifique, le tubercule. 



OBSERVATIONS. 159 

PREMIER GROUPE 

OBSERVATIONS VARIÉES DE TUBERCULOSE OSSEUSE. 

Obs. LIV. — Tumeur- blanche du genou. — Cavité dans le tibia. — 
Tubercules pulmonaires. — Bertholy, 5 ans, salle Saint- Augustin, n°3, 
était dans le service de mon excellent collègue et ami M. le docteur 
Cadet de Gassicourt, pour une tumeur blanche du genou droit da- 
tant de deux ans, lorsqu'il fut atteint d'une broncho-pneumonie à 
laquelle il succomba. M. Cadet de Gassicourt eut la complaisance 
de me laisser faire l'autopsie, et voici le résumé des lésions qu'on 
a trouvées . 

Autopsie, le 16 mars 1880. 

Trajets fistuleux au niveau de la tubérosité antérieure; l'articula- 
tion est pleine de fongosités ; le fémur est dépouillé de cartilage. A 
la coupe : l'épiphyse présente une coloration jaune verdâtre, la 
moelle est gélatineuse par places étendues, les aréoles sont plus 
larges, l'os est plus mou, plus friable. — Le cartilage conjugal pa- 
raît sain ; au-dessus la moelle rouge et diffluente présente plusieurs 
petits points brillants demi-transparents, qui sont des granulations 
tuberculeuses. — Le tissu compact est diminué des deux tiers. 

Tibia. — On trouve dans l'épiphyse une volumineuse cavité ta- 
pissée par une fausse membrane à laquelle adhèrent des grains et 
des fragments osseux ; cette fausse membrane présente des bour- 
geons qui s'insinuent dans les parties osseuses voisines. Autour de 
cette cavité les aréoles du tissu osseux sont très agrandies ; il en 
est qui ont les dimensions d'un gros pois et quelques-unes sont 
remplies de moelle gélatiniforme d'un gris verdâtre, demi-trans- 
parente, adhérente à la paroi de la cavité. D'autres aréoles sont 
remplies de moelle rouge ou de fongosités. 

Poumons. — Le lobe supérieur du poumon droit présente des 
noyaux d'induration formés par des îlots de pneumonie autour de 
granulations tuberculeuses. 

Notons dans le pli de l'aine un énorme ganglion plein de matière 
caséeuse. 

L'examen histologique a été fait et on a tour à tour étudié la 
moelle gélatineuse ou gélatiniforme, l'ostéite raréfiante, les fongo- 
sités. — La moelle gélatiniforme est constituée par du tissu con- 
jonctif myxomateux dont les réseaux sont comparables à ceux de 
la gélatine de Wharton. De nombreux tubercules élémentaires 
existent dans les fongosités. 



460 OBSERVATIONS. 

Obs. LV. — Coxalgie suppurée. — Moelle infiltrée de granulations 
tuberculeuses . — Méningite. -— Carrey, 12 ans, entré le 20janvier I87G, 
salle Napoléon, n° H, mort le 5 juin 1878. 

Entré pour une coxalgie gauche qui ne tarda pas à suppurer, cet 
enfant, après avoir résisté à l'ouverture de nombreux abcès, était 
en bonne voie de guérison, quand il fut pris d'accidents pulmonai- 
res bientôt suivis de méningite qui déterminèrent la mort le 5 juin. 

Autopsie. — Cerveau. — Granulations tuberculeuses le long de la 
scissure de Sylvius, foyers superficiels d'encéphalite. 

Poumons. — Granulations dans la plèvre, les unes grises et demi- 
transparentes, les autres jaunes ; infiltration granuleuse des deux- 
poumons. 

Moelle des os. — Fémur malade. Moelle d'un rouge orange, plus 
liquide qu'elle ne doit être ; elle remplit le canal diaphysaire très 
agrandi qui ne présente plus de tissu spongieux. — Pareil état se re- 
trouve dans la rotule et dans le tibia. L'épaisseur du tissu compact 
de la diaphyse du fémur est réduite à la moitié de ce qu'elle est du 
côté sain: on peut d'autant mieux en juger que le tissu spongieux a 
presque totalement disparu. — Une coupe verticale de l'os fait 
reconnaître tout de suite cette absence du tissu aréolaire. Sur toute 
la longueur de celte diaphyse, on trouve une cloison incom- 
plète et des traces de tissu spongieux avec quelques aiguilles fines 
implantées çà et là sur la paroi interne delà diaphyse. Dans tout 
le reste de son étendue, la paroi interne est lisse et unie et l'os a 
une transparence remarquable ; en certains points môme, l'épais- 
seur du tissu compact n'atteint pas. un quart de millimètre, c'est une 
feuille de papier. Quand on arrive à l'épiphyse inférieure du fémur, 
on voit que le tissu aréolaire a aussi en grande partie disparu ; 
môme état apparaît dans l'épiphyse proprement dite. 11 n'y a pas 
la dixième partie des cloisons qui doivent exister, et, au lieu d'un 
tissu aréolaire fin, c'est un tissu cellulaire à grandes cavités. Le 
cartilage épiphysaire est intact comme le cartilage d'encroûtement. 
Le canal médullaire et toutes les cavités de l'os sont occupés par 
une moelle rouge parsemée de petits points les uns brillants et 
blanchâtres, d'autres plus gros, semi-transparents, etd'autres encore 
plus volumineux. Quand on gratte avec un scalpel, on trouve dans 
l'épaisseur de la moelle une quantité énorme de ces granulations. 
Dans le fémur sain, où la moelle présente les mêmes caractères, on 
retrouve aussi des granulations avec raréfaction du tissu spongieux 
et amincissement du tissu compact. J'ai encore rencontré ces 
altérations dans un des humérus et dans l'autre rotule, où je les 
ai cherchées. La rotule du côté malade est réduite à une coque 
cartilagineuse contenant quelques trabécules de tissu spongieux, 



OBSERVATIONS. 161 

tandis que dans l'autre existe un reticulum fin. La moelle de la rotule 
ressemble à celle du fémur ; de même celle des os du pied. 

Articulation coxo- fémorale. — Ankylose osseuse avec raréfaction 
osseuse par places. — Ganglions iliaques et lombaires engorgés ; 
l'un d'eux est ramolli et laisse écouler un liquide rougeâtre et 
purulent. 

Obs. LVI. — Tumeur blanche du genou. — Abcès et séquestres de la 
lubérosité interne du tibia. — Granulations tuberculeuses. — Thévenin 
(Emile-Pierre), 3 ans, entre le 9 février 1880, salle Napoléon, n° 20. 

L'enfant a toujours été malade ; il est atteint depuis longtemps 
d'une tumeur blanche suppurée du genou gauche, et, à son entrée 
à l'hôpital, il est dans un état de maigreur extrême; il mange peu, 
et il va ainsi en dépérissant jusqu'à sa mort qui survient le 17 mai. 

Autopsie. — Un peu de liquide dans les plèvres; noyau crétacé 
au sommet d'un poumon. Liquide dans le péricarde, cœur sain. 
Dans le péritoine, un peu de liquide. 

La rate et le foie ne présentent rien. Les reins sont pâles à la 
coupe. 

Le genou gauche offre à la partie antérieure et interne une plaie 
déprimée et sèche ; l'articulation est pleine de fongosités, et la coupe 
du fémur présente une moelle rouge et diffluente avec de nom- 
breux points d'ostéite raréfiante dans le tissu spongieux. Le tibia 
présente des désordres plus considérables ; sur la face articulaire 
de la tubérosité interne on aperçoit une grande échancrure, une 
excavation remplie par des fongosités et de petits séquestres. Cette 
ulcération se continue avec une cavité placée dans l'épiphyse, du 
volume d'une grosse noisette. Le siège de la cavité se trouve non 
seulement dans l'épiphyse proprement dite, mais il occupe encore 
la partie de l'os placée au-dessous du cartilage épiphysaire ; de telle 
sorte que ce cartilage se trouve détruit dans une étendue correspon- 
dante au grand diamètre de la cavité. En avant, le tissu osseux qui 
forme paroi de la cavité est réduit à une mince coque. Les séques- 
tres que renferme cette cavité sont d'un petit volume, au nombre 
de trois et en disproportion avec la perte de substance subie 
par l'os. Par une coupe antéro-postérieure dans le sens de l'axe de 
l'os, on reconnaît que la cavité est tapissée par une membrane 
de nouvelle formation dans toute son étendue (fig. 4). On voit en 
outre l'interruption brusque dans la continuité du cartilage épi- 
physaire. 

Cette coupe et de nouvelles faites au couteau montrent diverses 
altérations voisines du tissu spongieux de l'épiphyse. Ici ce tissu est 
pâle et anémié, en d'autres points il est grisâtre ; les aréoles sont 
dilatées et de distance en distance, à mesure qu'on se rapproche du 

11 



1UÎ OBSERVATIONS. 

canal médullaire, on aperçoit de petits points brillants arrondis ou 
ovoïdes. Ce sont des granulations tuberculeuses demi-transparen- 
tes ; on les retrouve encore dans la partie supérieure de la moelle du 
canal médullaire. 

Les ganglions lymphatiques inguinaux et poplités sont gros et 
présentent à la coupe des foyers caséeux de la grosseur d'une tête 
d'épingle. 

Les corps vertébraux de la région dorso-lombaire n'ont présenté 
rien d'anormal à la coupe, de même que le sternum. 

Obs. LVII. — Abcès froid costal. — Méningite tuberculeuse. — Guer- 
vin (Marie), 10 ans, entre le 1" avril 1S79, salle Sainte-Eugé- 
nie, n° 1. 

Antécédents. — La mère est bien portante ; elle a eu six enfants 
dont trois sont morts ; la grand'mère maternelle est morte poitri- 
naire. Rien du côté du père. L'enfant n'a pas eu de maladies anté- 
rieures. 

État actuel. — Elle porte sur la partie latérale droite du thorax 
un abcès froid du volume d'une petite orange certainement symp- 
tomalique d'une lésion des côtes. Il existe en effet, sur la septième 
côte, en dehors de l'abcès, un léger gonflement, douloureux à la 
pression. 

5 avril. — Ouverture de l'abcès sous le pansement de Lister ; il 
sort un pus séreux et grumeleux; on sent au fond de la poche la côte 
dénudée, point de départ de la suppuration. 

12 avril. — Premiers symptômes d'une méningite tuberculeuse ; 
les parents emmènent leur enfant le 15 avril; nous avons fait pren- 
dre des renseignements pour savoir ce qui allait advenir; nous avons 
appris que l'enfant avait succombé le 20 avril. 

Obs. LVIII. — Affections osseuses multiples. — Tubercule du testicule. 
— Tubercules probables dans l'encéphale. — Parret (Edmond-Fran- 
çois), 6 ans, entre le 3 mars 1880, salle Napoléon, n° 36. 

Cet enfant a eu des convulsions, des bronchites, la coqueluche 
à trois ans, la rougeole au mois de mai dernier. Du côté gauche 
existe une coxalgie qui remonte à six mois ; la première phalange 
du médius présente un spina ventosa, et le coude du même côté 
des fongosités avec état douloureux de l'extrémité supérieure du 
radius. 

L'épididyme gauche est énorme et forme un cimier de casque 
avec bosselures nombreuses ; il est pris de la tête à la queue, le 
canal déférent est un peu plus gros que celui du côté opposé, et 
moniliforme. 

Depuis quelques jours l'enfant a perdu la parole ; il éprouve en 
même temps des convulsions dans les membres, plus prononcées du 



OBSERVATIONS. 163 

côté droit qu'à gauche. Malgré nos instances les parents ont tenu 
à le ramener chez eux et nous avons appris qu'il avait succombé. 
Les derniers phénomènes que nous avons constatés à l'hôpital indi- 
queraient l'existence presque certaine de tubercules dans l'encé- 
phale. 

Obs. LIX. — Coxalgie droite. — Tubercules dans le cerveau et les 
poumons. — Legrand (Alfred), 2 ans et demi, entre le 15 janvier 1877, 
salle Napoléon, n 30. 

Mort le 21 février 1878. 

Autopsie. — Membre dans la flexion et l'adduction. Après avoir 
coupé la peau autour du fémur, nous trouvons une large collection 
fessière contenant, avec du pus, des masses fongueuses, humides, 
du volume d'une noix; leur tissu est mou, jaunâtre, caséeux. Le 
muscle grand fessier est infiltré de pus et de produits plastiques, 
ramolli, détruit par places ; ses fibres sont pâles et amincies. Le 
moyen fessier est contenu dans une gangue plastique criant sous le 
scalpel et s'opposant à la dissociation de ses fibres. Il est raccourci, 
très rapproché de la crête iliaque et très résistant. Pareil état existe 
en avant du grand trochanter, jusqu'à l'épine iliaque antérieure et 
inférieure, où la gangue plastique vient englober le tendon réfléchi 
du droit antérieur, après avoir passé au-dessus de la cavité cotyloïde. 
Cette substance est absolument fibreuse et fixe étroitement le grand 
trochanter au bassin. Au surplus, toutes les parties molles qui sont 
placées au-dessus du grand trochanter et qui vont au bassin, mus- 
cles, tendons ou autres, tout cela ne fait plus qu'une masse plas- 
tique provenant de poussées inflammatoires multiples et anciennes. 
La capsule articulaire, située sous cette gangue, présente une grande 
perforation qui conduit à l'abcès. 

La cavité cotyloïde déformée, devenue plus longue dans le sens 
vertical, ne possède plus de cartilage d'encroûtement. Quant à la 
tête du fémur, elle a presque entièrement disparu. Une coupe ver- 
ticale montre bien que le tissu osseux delà tête a disparu en avant 
du cartilage épiphysaire, car on voit ce cartilage former la surface 
de ce rudiment de tête. Sur cette coupe, le tissu osseux est d'un 
rouge uniforme, mais présente une dilatation des aréoles très frap- 
pante quand on le compare avec le côté sain. Au-dessous du carti- 
lage épiphysaire, on voit une tache blanche de 1 centimètre carré, 
comme s'il y avait de l'infiltration purulente. La moelle diaphysaire 
offre une teinte un peu plus foncée que celle du côté opposé ; l'os 
est plus volumineux dans toutes ses parties, diaphyse, col, tro- 
chanter. 

Cerveau. — Rien dans les méninges ; il existe dans la partie an- 
téro-supérieure du lobe frontal gauche, en pleine substance grise, 



164 OBSERVATIONS. 

un tubercule ayant le volume d'un haricot. Un autre tubercule se 
rencontre à la surface de la dure-mère, à droite, au niveau du ro- 
cher, au-dessus du trou déchiré postérieur. Ce dernier est saillant, 
gros comme un haricot et contient une matière caséeuse. 

Poumons. — Tubercules aux sommets. Rien dans les autres 
viscères. 

Obs. LX. — Coxalgie suppwée. — Tubercules de la synoviale. — Tu- 
bercules pulmonaires. — Méningite. — Pombett (Jules), 15 ans, entre le 
6 mars 1878, salle Saint-Augustin, n° \ (service de M. Cadet). 

Bons antécédents héréditaires et personnels. Il y a vingt-huit mois, 
il a eu des douleurs dans la hanche et dans le genou droit; depuis 
six mois il ne peut plus marcher. Il y a trois semaines, un abcès 
s'est formé à la partie antérieure et supérieure de la cuisse ; l'abcès 
est aujourd'hui ouvert. 

Avril. — On constate un vaste abcès iliaque qui s'ouvre sponta- 
nément. 

10 mai. — On ouvre un autre abcès à la partie supéro-externe de 
la cuisse. 

Le 15 mai, cet enfant est pris de vomissements; dans les jours 
qui suivent, il présente de nouveaux symptômes, de méningite tu- 
berculeuse et son état s'aggrave ; il succombe le 5 juin. 

Autopsie. — Vaste collection autour du fémur: un litre de pus 
grisâtre, fétide, mêlé de grumeaux. Un autre foyer part de l'articu- 
lation pour remonter par l'échancrure sciatique dans le muscle 
psoas. 

Poumons. — Aux deux sommets tubercules jaunes de la grosseur 
de grains de chènevis. 

Encéphale. — Granulations abondantes le long des vaisseaux de la 
base, vers la scissure de Sylvius. 

Hanche. — Tète du fémur dépouillée de cartilage; fongosités arti- 
culaires; cartilage conjugal en partie détruit; cavité cotyloïde dé- 
pouillée. Parties molles épaissies et fongueuses ; en certains points, 
où la synoviale persiste, on aperçoit des granulations tuberculeuses 
parfaitement visibles et reconnaissables. Il en existe également dans 
les fongosités. 

Obs. LXI. — Tumeur blanche du genou. — Séparation de la cavité en 
deux loges. — Méningite tuberculeuse . — Weiss (Marie), 6 ans, entre 
le 17 octobre 1877, salle Sainte-Eugénie, n° 2. 

Du côté des parents, il y a des antécédents de phthisie pulmonaire 
L'enfant a eu la coqueluche à l'âge de 2 ans. Il y a huit mois elle se 
plaignit du genou droit; bientôt se montra du gonflement, puis de 
la claudication. A son entrée à l'hôpital, on constate que la synoviale 
du genou est assez épaissie, surtout au niveau du fémur ; cet os est 



OBSERVATIONS. 165 

gonflé et douloureux à la pression sur le condyle interne. Le tibia 
n'offre rien d'anormal. On applique des pointes de feu, et le membre 
est placé dans un appareil inamovible. L'enfant n'accusait rien de 
nouveau localement lorsque, le 25 février, elle éprouve les premiers 
symptômes d'une méningite probable. Cette complication se con- 
firme et elle succombe le 17 mars au matin. 

Autopsie le 18. — Genou. — La rotule est encadrée d'une couche néo- 
membraneuse ; d'autres fausses membranes recouvrent la trochlée 
fémorale et adhèrent au condyle interne ; le cul-de-sac supérieur 
est comblé. La cavité du genou se trouve divisée par les fausses 
membranes en deux cavités distinctes, l'une interne, l'autre externe ; 
il existe un véritable médiastin entre elles. La coupe des os malades 
montre un amincissement du tissu compact du fémur et une di- 
latation des aréoles du condyle interne. 

Cerveau. ■ — A la surface de la pie-mère, dans la scissure de Syl- 
vius, on observe de très nombreuses granulations tuberculeuses. 
Au sommet des poumons, on rencontre également quelques gra- 
nulations grises, mais elles sont peu abondantes. 

Obs. LXII. — Cavité tuberculeuse du fémur ouverte dans l'articulation 
du genou. — Courbet, 2 ans, entre le 10 mars 1879, salle Sainte- 
Eugénie, n° 20. 

Pas de renseignements sur les antécédents éloignés. Il y a 
quinze jours, l'enfant a été prise d'une douleur au-dessus du genou 
droit ; au bout de quelques jours, les accidents s'amendèrent, et 
on vit se former un abcès qui s'est ouvert et ne s'est pas refermé. 
11 existe à la face externe du genou un trajet flstuleux communi- 
quant avec la jointure par où le pus s'écoule. Les phénomènes gé- 
néraux sont ceux d'une arthrite suraiguë ; l'enfant succombe quel- 
ques jours après son entrée à l'hôpital. 

Autopsie, 19 mars. — Le genou est rempli de pus, la synoviale est 
un peu épaissie, sans fausses membranes. En arrière, la cavité ar- 
ticulaire communique avec une cavité considérable creusée àlaface 
postérieure du fémur, au-dessus du condyle interne, cette cavité est 
pleine de matière caséeuse concrète et jaunâtre. Elle est profonde 
et constituée aux dépens du fémur lui-même réduit à une coque 
osseuse à ce niveau. Une fausse membrane tapisse la cavité. Au- 
tour d'elle, moelle rouge et comme normale. Une coupe verticale 
du fémur montre que la cavité est située au-dessus du cartilage 
épiphysaire, et qu'il n'existe pas autour d'elle d'ostéite apparente. 
Les viscères ne présentent pas de tubercules. En examinant la co- 
lonne vertébrale, nous avons trouvé dans l'épaisseur de deux corps 
vertébraux des granulations confluentes formant sur l'une une 
tache d'un jaune mat et opaque où l'on voyait les saillies des 



166 OBSERVATIONS. 

granulations en voie de se transformer en matière caséeuse. 

En résumé, la cavité du fémur s'est produite chez cet enfant len- 
tement et sans réaction ; puis brusquement éclatent des accidents 
d'arthrite suivis d'une mort prompte, dus à l'ouverture de la cavité 
dans la jointure du genou. Le contenu exclusivement caséeux et 
sans séquestre de cette cavité eût suffi pour indiquer déjà la nature 
tuberculeuse de l'affection, mais l'existence de granulations tuber- 
culeuses dans les corps vertébraux est venue donner à cette opinion 
une assurance plus grande encore. 

Obs. LXIII. — Coxalgie ancienne. — Méningite tuberculeuse. — Jo- 
livet (Eugène- François), 7 ans, entre le 18 avril 1876, salle Napo- 
léon, n°29. 

Coxalgie ancienne suppurée ; le membre est dans la flexion à an- 
gle droit sur le bassin, dans l'immobilité absolue et dans la rotation 
en dedans, sans que le genou vienne se mettre au-devant de l'autre. 
Le grand trochanter, un peu gros, dépasse de 2 ou 3 centimètres la 
ligne ilio-ischiatique. 11 existe au-dessous du grand trochanter, en 
avant du corps de l'os, au côté externe de la cuisse, une fistule qui 
semblerait indiquer une lésion du corps de l'os ou du trochanter. 
Mais elle conduit dans la région articulaire, vers la tête du fémur. 
Le 12 mai l'enfant a eu des convulsions, et la suppuration est de- 
venue plus abondante. Puis des troubles plus graves apparaissent, 
vomissements, inégalité pupillaire, irrégularité du pouls et de la 
respiration, somnolence, coma et mort le 26 avril. L'autopsie n'a pu 
être faite. 

Obs. LXIV. — Ostéites tuberculeuses du premier métatarsien du 
pied gauche, de la mâchoire inférieure. — Méningite tuberculeuse. — 
Clagers (Achille), âgé de 4 ans passés, entre à l'hôpital, salle Napo- 
léon, n° 47, le 19 avril 1879 ; mort de méningite le 29 mai. 

Cet enfant est de bonne apparence ; il a eu pendant l'allaitement 
quelques engorgements cervicaux ; pas d'autres affections jus- 
qu'aux quatre derniers mois qui précèdent son entrée à l'hôpital. A 
cette époque il fut pris sans cause d'un gonflement localisé au 
premier métatarsien du pied gauche. Ce gonflement ne provoqua 
que de la gêne pour la marche ; il fut suivi d'un petit abcès qui 
s'ouvrit et qui est encore fistuleux aujourd'hui. Deux mois plus 
tard un gonflement se produisit également sur le corps de la mâ- 
choire inférieure du côté droit ; un abcès se forma et s'ouvrit dans 
la bouche, il suppure encore. 

Aujourd'hui, 20 avril, on constate que l'ostéite du métatarsien 
occupe tout le corps de cet os, les articulations sont saines. Par le 
cathétérisme du trajet fistuleux placé sur le dos du pied, on pénè- 
tre dans l'os. Du côté de la mâchoire on trouve un gonflement du 



OBSERVATIONS. 167 

maxillaire lui-même placé en avant du masséter ; la seconde petite 
molaire existe seule, les autres manquent. En arrière d'elle on 
voit du pus s'écouler dans la bouche, et avec le stylet on trouve que 
l'os est dénudé sous le périoste au niveau de la région gonflée. 

Dans les premiers jours du mois de mai cet enfant présente les 
premiers signes de méningite et succombe le 29. 

Autopsie. — Encéphale : la pie-mère présente des granulations 
et des infiltrations purulentes. Dans les poumons on trouve aux 
sommets quelques rares tubercules crus. Le premier métatarsien 
est reproduit planche XI, fig. 2. La coupe présente une infiltration 
remarquable de granulations tuberculeuses puriformes qui se des- 
sinent dans les aréoles du tissu spongieux. Cette infiltration occupe 
presque tout le corps de l'os ; à côté d'elles on voit des taches puru- 
lentes. L'os est atteint d'ostéite raréfiante très accusée. La mâchoire 
n'a pas été examinée. 



DEUXIÈME GROUPE 

OBSERVATIONS DE LÉSIONS OSSEUSES CHRONIQUES COMPLIQUÉES 
d'abcès TARDIFS. 

Obs. LXV. — Mal de Pott dorso-lombaire. — Abcès tardifsurvenu huit 
ans après l'apparition de lagibbosité ; i 'enfant était considéré comme guéri 
depuis plusieurs années. — Falot (Eugénie), 10 ans et demi, entre 
le 8 décembre 1879, salle Sainte-Eugénie, n° 11. 

Père et mère bien portants ; grands parents morts jeunes et 
phthisiques. Vers l'Age de 2 ans, cet enfant commença à traîner 
les jambes ; et peu après il se montra une gibbosité dans la région 
dorso-lombaire, qui acquit bientôt un grand développement. Pen- 
dant plus de deux ans, l'enfant ne put marcher. A l'âge de 5 ans, on 
crui l'enfant guérie et depuis cette époque elle n'a pas cessé de 
marcher. Durant une période de plus de cinq ans il n'est rien sur- 
venu ; l'enfant se plaignait seulement de fatigue très grande par in- 
tervalles. Lorsqu'on l'a conduite à l'hôpital, il y a huit ans qu'elle 
portait sa gibbosité. Cette gibbosité occupe les quatre dernières ver- 
tèbres dorsales et les deux premières lombaires, elle est considéra- 
ble. Il y a environ six semaines qu'il s'est montré une grosseur 
dans le pli de l'aine ; aujourd'hui cette grosseur a le volume du 
poing; la peau qui la recouvre est rouge et prête à se rompre. Cette 
poche communique avec une seconde collection abdominale du 
même volume environ que celle de la cuisse ; elle est seulement 
plus allongée. 



1C8 OBSERVATIONS. 

Le 10 décembre la poche crurale est ouverte largement sous le 
Lister; puis on fait une injection avec la solution phéniquée au cin- 
quième et on place un gros drain dans la cavité. Les lavages avec 
une solution faible au centième sont renouvelés tous les jours. Au- 
cun incident à noter ; l'enfant quitte l'hôpital en conservant un 
trajet Qstuleux. 

Obs. LXVI. — Tumeur blanche du genou. — Abcès tardif et partiel de 
l'articulation du genou. — Leroy (Marie), 8 ans, entre le 24 avril 1876, 
salle Sainte-Eugénie, n° 28. 

Ancienne tumeur blanche du genou droit guérie par ankylose 
dans la flexion ; tous les mouvements sont abolis et la rotule adhère 
intimement aux os sur lesquels elle repose. Cet état existe depuis 
près de dix-huit mois, ella tumeur blanche du genou avait com- 
mencé à l'âge de 4 ans. Il est survenu depuis un mois environ 
un gonflement dans les parties molles du genou en dedans de la ro- 
tule. On ouvre cet abcès, et il s'écoule un liquide séro-purulent mé- 
langé à quelques grumeaux caséeux ; le doigt introduit dans la 
plaie arrive entre les surfaces du fémur et du tibia et un peu sous le 
bord interne de la rotule ; mais ces surfaces ne sont pas dénudées ; 
des adhérences fibreuses s'étendent entre ces surfaces des os et se 
continuent avec un tissu analogue qui les recouvre ; on ne recon- 
naît plus les cartilages d'encroûtement, qui sont évidemment rem- 
placés par du tissu fibro-cellulaire. L'abcès siège donc dans l'article 
et il est limité de tous côtés par les nouvelles adhérences. La ci- 
catrisation a été fort lente, l'enfant a quitté l'hôpital présentant 
encore un trajet fistuleux. 

Obs. LXVII. — Coxalgie double. — Abcès froid tardif. — Charlier 
(Joséphine), 14 ans, entre le 10 février 1876, salle Sainte-Eugé- 
nie, n° 32. 

A l'âge de S ans cette jeune fille fut atteinte d'une coxalgie à 
gauche; cette coxalgie suppura plus lard et il persiste encore aujour- 
d'hui un trajet fistuleux; on pénètre dans ce trajet sans arriver sur 
un os dénudé ; il ne sort d'ailleurs qu'une fort petite quantité de pus, 
et le trajet se ferme pendant d'assez longs intervalles. 

Un an après le début de cette première atteinte, l'enfant avait 
€ ans, la hanche droite fut prise à son tour et on dut placer le 
membre inférieur droit dans un appareil qu'elle garda près de 
quinze mois. Malgré cette nouvelle complication, l'enfant, vers l'âge 
de 9 ans, put se lever et marcher sans appareil, sans béquilles. 
Les fonctions des membres inférieurs étaient très restreintes à cause 
de la double immobilisation des hanches. Il y a cinq mois est sur- 
venu dans la fesse droite, immédiatement au-dessus du grand tro- 
chanter, un abcès froid du volume d'une orange. Cet abcès tardif 



OBSERVATIONS. 169 

a ete ouvert le 15 février, on n'est pas arrivé sur un os dénudé ; la 
cicatrisation s'est faite assez promptement. 

Obs. LXVIII. — Tumeur blanche du yenou. — Abcès froid tardif et 
partiel de l'articulation du genou. — Senie (Maria), 10 ans, entre le 
19 janvier 1877, salle Sainte-Eugénie, n° 39. 

Ellea, depuis trois ans, une tumeur blanche du genou gauche. Une 
collection fluctuante très considérable s'est formée au côté interne 
de la rotule, s'étendant au-dessous et au-dessus de cet os, jusqu'au 
cul-de-sac supérieur. L'abcès est limité à une partie de l'articula- 
tion et ne va pas du côté externe (abcès partiel intra-articulaire). 
La rotule est déjetée en dehors et adhère à ce niveau à la synoviale, 
au périoste et aux ligaments ; l'articulation est ainsi comblée de ce 
côte. L'exploration des os montre que c'est le condyle interne du 
fémur qui est surtout malade. La jambe fléchie sur la cuisse est 
très amaigrie. 

24 janvier. — Anesthésie par le chloroforme. On peut voir alors 
que la contracture musculaire jouait un certain rôle dans la flexion 
de la jambe et l'immobilisation de la rotule. J'ai pu, en effet, redres- 
ser la jambe et mouvoir un peu la rotule, mais il m'a été impossible 
de faire refluer le liquide de l'abcès vers le côté externe. 

Ponction de l'abcès ; issue d'un pus liquide mêlé de grumeaux ; 
sanie purulente d'abord, à la fin sanguinolente. 



TROISIÈME GROUPE 

OBSERVATIONS SUR LA TEMPÉRATURE DES ABCÈS OSSIFLUENTS . 

Obs. LXIX. — Tumeur blanche du genou. — Abcès froid péri-articu- 
laire. — Température locale au niveau de l'abcès. — Lary (Etienne), 
5 ans et demi, salle Saint-Augustin, n° 45 (Chroniques, service de 
M. Cadet de Gassicourt). 

Tumeur blanche du genou gauche datant de dix-huit mois, carac- 
térisée aujourd'hui par un gonflement considérable du fémur avec 
état cagneux pathologique. Presque pas de fongosités. Il existe, en 
regard de la lésion osseuse, au côté externe du genou, un abcès du 
volume du poing, qui remonte un peu et proémine en arrière du 
côté du creux poplité. L'abcès est sous-cutané, et l'on voit à sa sur- 
face un réseau de veines dessinant des marbrures. La peau rougit 
en un point. Après la ponction qui a eu lieu le 25 juillet, le pus pré- 
sente une couleur café au lait foncé, quelques grumeaux blancs, 
des caillots noirs anciens, dont quelques-uns sont décolorés. Le li- 



170 OBSERVATIONS. 

quide est filant et épais, légèrement teinté par quelques gouttes de 
sang. Quantité : 50 grammes. 



RELEVÉ DES TEMPERATURES. 

19 juillet. — Température générale axillaire, 37°,4. 

sur la région de l'abcès, 36°, 4. 



Température locale -, 

( sur la région symétrique, 35°, 8. 

22 juillet. — Température générale axillaire, 37°,3. 

Température locale S " r ' [ C ' ' ' 
t cote bain, oo ,ï. 

25 juillet. — Température générale axillaire, 37°, 6. 

, , ( sur l'abcès, 37°,3. 
Température locale . . . ... , 

r ( coté sain, 36°, 1. 

Obs. LXX. — Vaste abcès froid fémoro-abdominal. — Liqvvle filant 
et alcalin. — Température locale au niveau de C abcès. — Pivert 
(Eugénie), 13 ans et demi, 7 juillet 1880. 

Enfant de belle apparence, grande, forte et déjà pubère ; cepen- 
dant elle est blonde et présente quelques attributs lymphatiques, 
elle a eu des maux d'yeux étant plus jeune, pas de glandes au cou. 
— Elle présente un vaste abcès froid fémoro-abdominal occupant 
la moitié supérieure de la cuisse et s'étendant sous les muscles ad- 
ducteurs. Fluctuation très nette. L'abcès est réductible dans la 
fosse iliaque, mais sans remonter au-dessus de la moitié inférieure 
de cette cavité. Il est probablement symptomatique d'une lésion du 
bord iliaque. 

On ne découvre aucune lésion à un examen attentif de la colonne 
vertébrale ni dans la hanche du membre inférieur; de telle sorte 
que, selon toutes les probabilités, il existe une lésion très limitée de 
l'os iliaque. 

On a d'abord évacué la poche par une ponction avec un gros tro- 
cart, qui a eu lieu le 9 juillet; on a retiré 300 grammes d'un pus 
verdâtre, franchement alcalin, mélangé à quelques très rares petits 
caillots sanguins. Puis on a attendu jusqu'au 15 juillet sans prendre 
la température, jusqu'à ce que toute réaction provenant de la ponc- 
tion ait disparu. Cette réaction n'a pas été d'ailleurs appréciable. 
Le liquide s'est reproduit très vite, et c'est pendant que la repro- 
duction se faisait qu'on a relevé la température. Voici les résultats 
obtenus : 

15 juillet. — Température générale axillaire, 38°. 

sur la région de l'abcès, 37°,C. 



Température locale , 

( sur la région symétrique, 36°, 1. 

16 juillet. — Température générale axillaire, 38°. 



OBSERVATIONS. 171 

t ._. , , ( sur l'abcès, 37°,G. 

Température locale ... 

( côte sain, 36<>,7. 

17 juillet. — Température générale axillaire, 38°, 2. 

rr„„ , . , , ( sur l'abcès, 37°, 3. 
Température locale !.. 

( côté sain, 3G°,5. 

18 juillet. — Température générale axillaire, 38". 

Température locale j ^r l'abcès 36»,5. 
( coté sain, 36°. 
20 juillet. — Température générale axillaire, 38°. 

Température locale { «' I '» bcè ». 31 *- 5 - 
I côte sain, 3G°. 

22 juillet. — Température générale, 37", 5. 

Le 21 juillet, l'abcès s'est ouvert spontanément, tant la reproduc- 
tion avait été rapide et intense. 

Température locale !.. . ' . ,a * 
r ( côté sain, 36°, 4. 

24 juillet. — Température générale, 38°. 

„ . . . , ( sur l'abcès, 3;°,5. 
Température locale , , 

r ( côté sain, 37°. 

Obs. LXXI. — Mal de Pott lombaire. — Abcès froid de la cuisse. — 
Température locale au niveau de l'abcès. — Collet (Marie-Augustine), 
7 ans et demi, salle Sainte-Geveviève, n°46 (servicedes Chroniques : 
M. Triboulet). 

Courbure arrondie avec angle proéminent portant sur les ver- 
tèbres lombaires. 

Sur le tiers supérieur de la cuisse gauche, en avant, existe un 
abcès volumineux en voie de résolution. Il n'est nullement enflammé 
et encore sous-aponévrotique, la peau est saine à ce niveau. 



RELEVÉ DES TEMPERATURES. 

16 juillet. — Température générale axillaire, 37°, G. 

_ , . , , ( sur la région de l'abcès, 37", 2. 
Température locale , . , . „„„ 

! région symétrique, 37°. 

19 juillet. — Température générale axilliire, 37°, 8. 

, , ( sur l'abcès, 37°,6. 
Température locale | ... . „„„ , 
r ( cote sain, 3;°,1. 

22 juillet. —'Température générale axillaire, 37°, 4. 

_ , ( sur l'abcès, 37° 

Température locale ! ... „.„ 

r ( cote sain, 36° 

'ïb juillet. — Température générale axillaire, 37°,5. 

_, , , , i sur l'abcès, 3"°,1. 

Température locale , . . ' „„ . 
! côté sain, 3o°,5. 

Ce même jour, 25 juillet, on fait une ponction et on retire environ 



172 OBSERVATIONS. 

70 grammes d'un pus jaune verdâtre, légèrement citrin et clair, 
un peu filant et semi-fluide. 



QUATRIEME GROUPE 

OBSERVATIONS D'AFFECTIONS OSSEUSES MULTIPLES. 



Obs. LXXII. — Ostéites multiples de l'humérus, du cubitus et du pre- 
mier métacarpien du pouce, — Vaste cavité dans l'extrémité inférieure 
de V humérus. — Formation considérable de nouvel os. — Mort par 
broncho-pneumonie tuberculeuse. — Lamblin (Jeanne-Emma), âgée de 
2 ans et demi, entre à l'hôpital, salle Sainte-Eugénie, n°23, le 29 mai 
1879. 

Les grands parents de cet enfant vivent encore, mais le père et 
la mère sont morts tous les deux d'une affection de poitrine. 
Pendant que l'enfant était en nourrice, elle a eu de l'impétigo très 
abondant dans le cuir chevelu, et les ganglions cervicaux ont été en- 
gorgés. Elle n'a pas eu encore les maladies éruptives de l'enfance, 
pas de maux d'yeux ; pas d'écoulements parles oreilles. Elle entre 
aujourd'hui à l'hôpital pour une tumeur blanche du coude qui re- 
monte à six mois environ. Les parties molles de l'articulation sont 
fongueuses, et il existe une fistule au côté externe par où le stylet 
s'engage dans l'articulation. Le calhétérisme fait constater en même 
temps que le cubitus et l'humérus sont dénudés. Il existe 
d'ailleurs un gonflement considérable de l'extrémité inférieure de 
l'humérus. 

En même temps on constate un spina ventosa étendu à tout le 
corps du premier métacarpien du pouce delà maingauche. Les deux 
articulations de ce métacarpien sont prises et fongueuses; deux 
fistules existent, une à chaque extrémité de l'os, — le spina ventosa a 
trois mois d'existence. 

Quelques jours après son entrée à l'hôpital, cette enfant est prise 
de broncho-pneumonie et succombe. 

Autopsie le 15 juin. — L'articulation du coude est pleine de fon- 
gosités ; l'humérus présente une vaste cavité (voir fig. 8) qui ne 
contient qu'un tout petit séquestre ; une matière caséeuse à demi 
solide l'entoure. Mais ce qu'il y a de plus frappant, c'est la couche 
de nouvel os qui entoure cette extrémité inférieure de l'humérus ; 
le nouvelos forme unegaine complète à l'ancien ; il a plusieurs centi- 
mètres de long et il acquiert en bas trois quarts de centimètre d'é- 
paisseur. Le cubitus présente des dilatations d'ostéite raréfiante très 



OBSERVATIONS. 173 

prononcées dans les aréoles de l'épiphyse, et l'olécrane est en partie 
nécrosé. 

Dans le spina ventosa tout le corps du métatarsien est nécrosé et 
ne forme plus qu'un séquestre raréfié compris dans la loge sous-pé- 
riostée qui a fait du nouvel os par places. 

Enfin les poumons sont infiltrés de granulations tuberculeuses, 
avec des noyaux de broncho-pneumonie ; les plèvres présentent 
aussi des granulations tuberculeuses. 

Obs. LXXIII. — Ostéites multiples des cubitus gauche et droit, spina 
ventosa de la première phalange de l'index droit, ostéite ancienne du 
radius, abcès ossifluents. — Lepeyron (Vincent-Marie), âgé de 14 ans 
et demi, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie le 12 mars 1879, salle 
Napoléon, n° 42. Cet enfant a eu la rougeole à 8 mois ; il paraissait 
se porter assez bien à la campagne lorsqu'il y a neuf mois il est venu 
à Paris; depuis lors il a eu des glandes au cou ettouteune série de lé- 
sions strumeuses pour lesquelles il est entré à l'hôpital. 

Pourtant il y a deux ans, à Saint-Brieuc, il s'était formé vers le tiers 
inférieur de l'avant-bras droit, sur le côté externe du radius, un abcès 
froid qui s'est ouvert sans provoquer aucune espèce de douleurs. 
Cet abcès a suppuré longtemps ; il est sorti quelques petites esquilles; 
c'est la première lésion osseuse. 

Il y a trois ou quatre mois il est survenu à l'avant-bras gauche un 
gonflement ossifluent occupantla région postérieure du cubitus dans 
son tiers supérieur au-dessous de l'olécrane, ce gonflement s'est ter- 
miné par un abcès qui s'est aussi produit sans douleur, et qui per- 
siste aujourd'hui sous forme d'un empâtement occupant le cubitus 
lui-même dans la limite que j'ai indiquée, et présentant deux petites 
fistules osseuses, c'est la seconde lésion atteignant le squelette. 

Troisièmement, le coude du côté droit a été pris un peu après la 
lésion dont je viens de parler, et aujourd'hui ce coude présente les 
désordres suivants: l'extrémité inférieure de l'humérus paraît saine, 
la tète du radius le paraît aussi ; l'extrémité supérieure du cubitus 
seule présente une ostéite caractérisée par un gonflement olécra- 
nien, une douleur très vive au même point, et enfin par un abcès 
ossifluent reposant sur le cubitus ; mais en même temps la join- 
ture du coude présente des fongosités dans les culs-de-sac posté- 
rieurs. Le membre est très atrophié. 

Quatrièmement enfin, cet enfant porte depuis à peu près deux 
ans un spina ventosa de la première phalange de l'index droit, 
avec un orifice fistuleux occupant le côté externe du doigt par le- 
quel on pénètre jusqu'au niveau de la phalange dénudée, en voie 
de séquestration et invaginée dans un os nouveau. 

Obs. LXXIV. — Ostéite de V humérus. — Ancien spina ventosa. — Le- 



174 OBSERVATIONS. 

bourdais (Auguste), 10 ans, a un père très probablement tuberculeux. 
Quant à lui, il porte des marques, des cicatrices strumeuses. Nous 
constatons sur l'annulaire gauche une cicatrice adhérente qui indi- 
que un spina ventosa ancien ; une autre cicatrice existe à l'angle 
externe de l'orbite au niveau de l'os malaire. Depuis six ans, il est 
atteint d'une affection du coude droit; amaigrissement très notable 
du membre supérieur de ce côté. Fongosités formant deux énormes 
bourrelets de chaque côté de l'olécrane ; du côté des os, sensibilité 
assez vive à la pression sur l'humérus au niveau de l'épicondyle et 
de l'épitrochlée, avec augmentation de volume; les. mouvements du 
coude sont très limités. 

Le spina ventosa, aujourd'hui guéri, est survenu à l'âge de 2 ans, 
et a duré un an. 11 existe au niveau de la partie moyenne de la pre- 
mière phalange de l'annulaire une cicatrice dorsale déprimée et 
adhérente. Le volume de l'os est diminué, sa longueur est moindre, 
les articulations sont saines, et cependant le doigt reste fléchi à 
cause de l'action prépondérante des muscles fléchisseurs, le tendon 
de l'extenseur ayant été compris dans les fongosités. 

Obs. LXXV. — Lésions osseuses multiples : coxalgie et mal de Pott. 

— Gillot (Henri), 6 ans et demi. — Quelques cas de phlhisie pul- 
monaire du côté des parents du père. 

Coxalgie adroite avec flexion, allongement apparent et rotation 
en dehors. Gibbosité au niveau de la neuvième vertèbre dorsale qui 
fait une saillie angulaire très prononcée. La vertèbre qui précède 
fait aussi une saillie assez marquée, celle qui suit est au contraire 
déprimée. — Pas d'élargissement latéral. — La pression ne révèle 
pas de douleur au-dessous ; elle réveille au contraire une douleur 
très vive au niveau de la cinquième dorsale, douleur plus vive 
même qu'au niveau de la neuvième dorsale. 

11 n'existe pas chez cet enfant d'abcès symptomatique ni aucun 
abcès concomitant. 

Obs. LXXVI. — Lésions osseuses multiples : coxalgie et mal de Pott. 

— Guillaume (Adrien-Gaston), 8 ans et demi, entre le 12 octobre 
1877, salle Napoléon, n° 45. 

Coxalgie gauche avec flexion, abduction et rotation en dehors, 
remontant à l'âge de -4 ans et demi. L'enfant garde le lit depuis un an 
et demi, il a eu la rougeole six mois après le début de sa coxalgie ; 
c'est à la suite de cette fièvre éruptive que la gibbosité dorsale s'est 
montrée. — Elle occupe les quatre dernières vertèbres du dos, for- 
mant une courbure arrondie avec saillie de la onzième vertèbre. La 
douleur à la pression n'est pas très considérable, mais elle est plus 
prononcée dans la partie supérieure de la courbure. — Ce mal de 
Pott ne présente pas encore d'abcès symptomatique, que l'on puisse 



OBSERVATIONS. 175 

reconnaître en examinant le ventre avec soin. Enfin, en dehors de 
ces affections osseuses, l'enfant porte sur le bras gauche une petite 
gomme ramollie du volume d'une petite noisette. La mère ne s'est 
aperçue de l'existence de cette tumeur qu'il y a quinze jours. 

Obs. LXXVII. — Ostéites multiples du corps du péroné gauche, de 
V extrémité du tibia droit, spina ventosa de la première phalange du petit 
orteil gauche, abcès froid concomitant au pied droit. — Husson (Emile- 
Auguste), âgé de 6 ans, entre à l'hôpital, salle Napoléon, 19, le 18 fé- 
vrier 1878. Les parents de cet enfant se portent bien; il a, lui, une 
apparence lymphatique très marquée et il est très rachitique. Sa 
mère raconte ainsi l'origine des accidents. Il y a un an, sans cause 
apparente, elle a remarqué la présence d'une grosseur sur la che- 
ville externe de la jambe gauche, à l'union de cette cheville avec 
le corps du péroné. Cette grosseur était indolente, elle n'avait pas 
provoqué de claudication, c'est comme par hasard que la mère 
s'en est aperçu. Cette grosseur a percé spontanément un mois après, 
et depuis il est resté un trajet fistuleux qui a toujours donné. 

L'examen de cette jambe fait constater aujourd'hui : 1° une ou- 
verture fistuleuse occupant la partie postérieure du péroné à l'union 
de la malléole externe avec le corps du péroné et qui, explorée 
avec un stylet, conduit directement sur l'os, dans lequel il s'en- 
gage. 

La malléole ou plus exactement la portion d'os qui est autour du 
trajet et qui répond au collet de la malléole est très gonflée. L'hy- 
perostose remonte sur le corps de l'os, de même qu'elle se traduit 
sur la partie inférieure où elle détermine un allongement malléo- 
laire et une augmentation de volume de cette éminence. La com- 
paraison du côté malade et du côté sain ne laisse à cet égard aucun 
doute. La pression sur le péroné hyperostosé n'est pas douloureuse. 
L'articulation n'a rien. Autour de cet os se trouve un gonflement 
profond des parties molles, mais ce gonflement ne dépasse pas les 
bords de l'os, et tout indique que l'articulation tibio-tarsienne n'a 
rien. 

En même temps cet enfant porte au niveau de la première pha- 
lange du petit doigt du pied gauche un spina ventosa. Ce spina 
ventosa présente une ulcération de la peau, le stylet arrive dans le 
corps de la première phalange, l'articulation de la première pha- 
lange avec le cinquième métatarsien paraît saine. 

Jusqu'à il y a un mois le pied droit n'avait rien eu. Il y a un mois, 
sans motif, il a paru un gonflement, qui a frappé la mère, sur le 
cou-de-pied du côté droit. En même temps l'enfant avait quelque 
peine à marcher, et la mère remarquait qu'il descendait un escalier 
plus difficilement. Ce gonflement a augmenté. On est frappé au- 



176 OBSERVATIONS. 

jourd'hui par ce gonflement qui occupe la partie antérieure du cou- 
de-pied droit, en avant du bord antérieur du tibia ; cette tuméfac- 
tion n'existe qu'à ce niveau, on n'en trouve pas trace en arrière des 
malléoles. L'examen du péroné montre cet os sain. L'exploration 
du tibia fait reconnaître que la malléole interne est très augmentée 
de volume ainsi que la portion du bord antérieur qui lui succède. 

Mais le gonflement s'étend surtout vers le bord antérieur. C'est 
de ce gonflement que part la tuméfaction, qui est fongueuse. En 
même temps l'exploration de l'os, au point de vue de la sensibilité, 
montre que le tibia est assez douloureux vers le cartilage épiphy- 
saire. 

En résumé, ostéite hypertrophiante de l'extrémité inférieure du 
tibia, de môme que celle du péroné, avec fongosités existant dans 
la partie antérieure de la synoviale. 

En même temps cet enfant porte un abcès froid placé sur le dos 
du pied. Cet abcès est petit et paraît indépendant de toute lésion 
des os. 



CHAPITRE IV 

ANALYSES CHIMIQUES DU PUS D'ABCÈS FROIDS OSSIFLUENTS. 



Los qualités physiques des abcès froids ordinaires et des 
abcès ossifluents sont assez différentes des qualités du pus d'o- 
rigine inflammatoire pour qu'il fût intéressant de rechercher 
ce que donne leur analyse chimique, afin de faire avec les au- 
tres abcès un travail de comparaison plus utile. A ma demande, 
M. Villejean, pharmacien en chef de l'hôpital Sainte-Eugénie, 
a bien voulu se charger de cette entreprise. Le sujet est devenu 
pour lui l'objet d'une série de recherches qui ne sont pas en- 
core terminées et qu'il doit publier; mais les résultats obtenus 
jusqu'ici sont assez importants pour être consignés dans ce 
travail et je donne le compte rendu de quatre analyses tel qu'il 
m'a été remis par M. Villejean. Je désire qu'il trouve ici mes 
remerciements, des soins et de l'empressement avec lesquels il 
a entrepris cette œuvre qui est la sienne. 

PREMIÈRE ANALYSE. 

Vaste abcès froid de l'abdomen et de la cuisse, probable- 
ment symptomalique d'une lésion de l'os iliaque contenant 
plus de 300 grammes de pus qui a été extrait par ponction 
(obs. LXX). 

Liquide verdâtre, filant, à réaction nettement alcaline, d'une 
densité de 1,022, donnant par filtration un sérum complète- 
ment transparent. 

12 



178 ANALYSES CHIMIQUES DU PUS D'ABCÈS FROIDS OSSIFLUENTS. 

On a analysé séparément le sérum et les matériaux solides, 
et on a rapporté les chiffres obtenus à une quantité de pus re- 
présentée par 1000. 

1000 parties de ce pus étaient constituées par : 

Sérum 949,30 

Leucocytes humides 50, r 

Composition du sérum 

Mucosine 13,82 

Serine 25,57 

Métalbumine ^hydropisine) 13,07 

Cholestérine 4,.i0 

Leucine et matières extractives indéterminées 7,25 ) 049,30 

Sels divers (principalement chlorures et phosphates 

minéraux; 6,44 

Matières non dosées et pertes 1,15 

Eau 877,20 

Matières albuminoïdes 5,1G 

Cholestérine ) n „ 

Lécithine et matières grasses |" I ,„ .„ 

Sels minéraux anhydres 0,52 

Matières non dosées et pertes 0,12 

Eau 43,87 

Afin de pouvoir comparer les résultats de cette analyse avec 
ceux qui représentent, d'après Robin, la composition immé- 
diate moyenne du pus [Leçons sur les humeurs, 1867, page 297), 
il convient de rapporter les chiffres précédents à 1000 parties 
de sérum et à 1000 parties de leucocytes humides. On obtient 
alors les tableaux suivants. 

Composition du sérum pour 1000 parties. 

Mucosine 14,03 \ 

Serine 27,07 55,00 

Métalbumine (hydropisine) 13,90 1 

Cholestérine , 4,72 

Leucine et matières extractives indéterminées 7,72 

Sels divers (principalement chlorures et phosphates 

minéraux) 6,83 

Matières non dosées et pertes 1 ,23 

Eau 923,90 



1000, 
Le sérum ne renfermait ni urée ni glucose. 



ANALYSES CHIMIQUES DU PUS D'ABCÈS FROIDS OSSIFU'ENTS. (7!) 

Composition des leucocytes humides pour 1000 parties. 

Matières albuminoïdes constituant les globules 101,80 

Cholestérine 1 

' 20 10 

Lécithine et matières grasses ) ' 

Sels minéiaux anhydres 10,20 

Matières non dosées et pertes 2,30 

Eau 865,40 



1U00, » 



On peut ainsi remarquer que le pus qui nous occupe est 
beaucoup moins riche en matériaux solides que celui cité par 
Robin. La masse du sérum est à celle des leucocytes humides 
comme 95 est à 5 (environ) ; en d'autres termes, les leucocytes 
ne représentent que la vingtième partie du pus pris en totalité, 
tandis que la moyenne voudrait que cette proportion fût de un 
quart (environ). Ce fait confirme les analyses précédemment 
faites de pus très séreux. 

D'autre part, la quantité totale d'albumine est notablement 
supérieure à celle que l'on trouve d'ordinaire ; cette quantité 
atteint ici 55 grammes 60 pour 1000 de sérum, tandis que 
Delore n'en a trouvé que de 11 à 48 grammes. 

Il est encore à remarquer que parmi ces matières albuminoï- 
des se trouve de la métalbumine (hydronisine) dont la présence 
dans le pus des abcès froids a été soupçonnée par Robin, car on 
trouve dans ses leçons (p. 311) la phrase suivante : « Ainsi que 
je l'ai dit, il n'y a pas que l'albumine dans ce fluide, il est 
probable qu'il s'y trouve un principe analogue à l'hydropisine 
ou à l'albuminose. » Ajoutons que les proportions relatives de 
serine et de métalbumine qui existent dans ce sérum sont 
presque les mêmes que celles qu'on rencontre dans le sé- 
rum du sang; mais ce dernier en contient environ deux fois 
plus. 

Toutefois, le fait le plus saillant est certainement la présence 
d'une aussi forte quantité de mucosine : plus de 14 grammes 
par litre. On sait que cette matière se rapproche beaucoup de 



180 ANALYSES CHIMIQUES DU PUS D'ABCÈS FROIDS OSS1FLUENTS. 

la kératine, principe constituant du tissu conjonctif. Ne serait- 
on pas tenté d'admettre que cette mucosine résulte de la des- 
truction de ce tissu ou d'un tissu analogue, c'est-à-dire de la 
transformation d'éléments anatomiques primitivement soli- 
des (??). On ne sait malheureusement rien (du moins à notre 
connaissance) qui puisse éclairer ce point de chimie biolo- 
gique. 

DEUXIÈME ANALYSE. 

Abcès froid du volume d'un gros œuf de dinde occupant la 
région trochantérienne et descendant jusqu'au tiers supérieur 
de la cuisse. 11 est symptomatique d'une coxalgie, chez une pe- 
tite fille de 8 ans et demi. 



ANALYSE INCOMPLÈTE. 

Pour 1000 parties de pus. 

Sérum 850 

Matériaux solides, humides , 150 

Un accident de laboratoire a fait perdre les matériaux soli- 
des, ce qui est d'autant plus regrettable qu'ils n'étaient pas 
exclusivement formés de leucocytes. 

Le sérum renfermait : 

Mucosine 8 gr. C5 pour 1000. 

Autres matières albuminoïdes 32 gr. 12 — 

Sels minéraux anhydres 7 gr. 04 — 

La faible quantité de matière recueillie ne permettait pas de 
•faire une analyse complète. 

Ce pus était très nettement alcalin ; et les autres matériaux 
contenus dans le sérum étaient sans doute analogues à ceux 
du pus n° 1 . 



ANALYSES CHIMIQUES DU PUS D'ABCÈS FROIDS OSSIFLUENTS. 181 

TROISIÈME ANALYSE. 

Abcès froid occupant le tiers supérieur de la cuisse et com- 
muniquant avec l'abdomen ; il est symptomatique d'un mal de 
Pott lombaire (obs. LXXI). 

Pus jaune citrin clair et verdâtre. Ce pus très fluide était 
parfaitement neutre et ne renfermait pas de mucosine. 

Très difficile à filtrer, les matières solides se déposant diffi- 
cilement et passant au travers du filtre. 

L'analyse a porté seulement sur 37 grammes de pus qui 
étaient constitués par : 

Matières en suspension 1 gr. ISO, lesquelles ont abandonné 
à l'éther gr. 360 de matières grasses et autres. 

Le liquide filtré renfermait 1 gr. 430 de matières albumi- 
noïdes. 

Par contre, les cendres s'élevaient à gr. 360, parmi les- 
quelles gr. 204 de chlorure de sodium, le reste étant repré- 
senté par des phosphates alcalias et terreux. 

Pour 1000 parties de pus. 

Total des matières solides en suspension 31,08 

— matières solubles dans l'étlier 9, 73 

Albumine totale 38, CS 

Cendres totales 9,73 



QUATRIÈME ANALYSE. 

Abcès froid symptomatique d'une lésion de l'extrémité infé- 
rieure du fémur qui a déterminé une tumeur blanche du ge- 
nou (obs. LX1X). 

Le pus est d'une couleur café au lait foncé ; il contient quel- 
ques grumeaux blancs ou jaunes, et quelques caillots noirs; il 
est filant et épais. On n'en a recueilli que 33 grammes qui ont 
seulement laissé passer 18 grammes d'un sérum alcalin. 



182 ANALYSES CHIMIQUES DU PUS D'ABCÈS FROIDS OSSIFLUENTS. 

Ces 18 grammes de sérum renfermaient : 

Mucosine 0,105 5,80 pour 1030 

Albumine totale 0,565 31,40 — 

CendresO,075 4,16 — 

Eau et matières non dosées 17,255 95S C4 — 

Les 15 grammes de matière gélatineuse restée sur le filtre 
se réduisaient après dessiccation à 1 gr. 900 et renfermaient 
gr. 100 de matières minérales. 



FIN. 



TABLE DES MATIÈRES 



Introduction. 



PREMIERE PARTIE 



ABCÈS FROIDS PROPREMENT DITS OU ABCÈS TUBERCULEUX 



Définition de ces abcès. 



CHAPITRE PREMIER 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 

Description générale des abcès froids 10 

Constitution anatomique de la paroi 11 

Surface interne Il 

Cavité de l'abcès 13 

Surface externe 14 

Rapports généraux avec les organes voisins 16 

Étude microscopique des parois des abcès froids 19 

Description générale d'une coupe microscopique do la paroi d'un abcès froid. 19 



18V TABLE DES MATIÈRES. 

Tubercules de la paroi. — Cavernes. — Transformation caséeuse. — Foyers 
hémorrhagiques pariétaux 52 

Évolution des abcès froids. — Tumeur primitive ; formation de l'abcès. — En- 
vahissement des tissus voisins ; accroissement de l'abcès •"!!> 

Contenu des abcès froids :!■ 



CHAPITRE DEUXIEME 

Evolution clinique des abcès froids. — Terminaisons. — Résolution. — Taches 
cutanées. — LTcérations. —Cicatrices. — Guérison des abcès tuberculeux.. *? 



CHAPITRE TROISIEME 

Transformation kystique des abcès froids 51 

CHAPITRE QUATRIÈME 

Abcès k contenu solide, abcès caséeux r»7 

CHAPITRE CINQUIÈME 

Température locale des abcès tuberculeux (!S 

CHAPITRE SIXIÈME 

Abcès froids parencliymateux 07 

CHAPITRE SEPTIÈME 

Indications thérapeutiques relatives aux abcès tuberculeux ordinaires et au s 
abcès ossifluents sessiles ou par congestion 72 

CHAPITRE HUITIÈME 

Observations d'abcès froids isolés, uniques ou multiples, sans lésions osseuses. 8 ( 



TABLE DES MATIÈRES. 



DEUXIEME PARTIE 



ABCÈS TUBERCULEUX APPARAISSANT DANS LE COURS DES AFFECTIONS 
CHRONIQUES DES OS, ARCÉS TUBERCULEUX CONCOMITANTS 



CHAPITRE PREMIER 

Considérations sur les abcès concomitants 91 

CHAPITRE DEUXIÈME 

Observations d'abcès tuberculeux concomitants 09 



TROISIEME PARTIE 

TUBERCULOSE OSSEUSE 

CHAPITRE PREMIER 

Généralités sur la tuberculose osseuse 113 

Propagation dans la continuité des os. — Abcès ossifluents sessiles ou par 
congestion 119 

CHAPITRE DEUXIÈME 

Lé sions osseuses de la tuberculose 130 

Étude des granulations tuberculeuses 131 

Activité de la moelle, ostéite raréfiante 133 

Continuation du travail de destruction : ulcérations des os, cavités osseuses 

avec ou sans séquestre, perforations, fistules osseuses 139 

Ostéo-périostite productive concomitante; formation du nouvel os 152 



180 TABLE DES MATIERES. 

CHAPITRE TROISIÈME 

Observations 157 

Premier groupe ; observations variées de tuberculose osseuse 15!) 

Deuxième groupe ; abcès tardifs compliquant les lésions anciennes des os. . . 167 

Troisième groupe ; observations sur les températures des abcès ossifluents.. . 109 

Quatrième groupe: observations d'affections osseuses multiples 172 

CHAPITRE QUATRIÈME 

Analyses chimiques du pus d'abcès froids ossifluents 177 



FIN DE LA TABLE DES MATIÈRES. 



1645-80. — f oiuu.ii, typ. et Blér. C.ntrh. 



Accession no. 



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Author Lannelongue, 
0. Abcès froids 
et tuberculose 

osseuse 19 th 
cent 

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